L’Epiduroscopia o Endoscopia Spinale è una procedura microinvasiva utilizzata per la diagnosi ed il trattamento del dolore di schiena acuto e cronico. Consiste nell’introdurre una microsonda flessibile a fibre ottiche attraverso cui possiamo visualizzare, ispezionare e direttamente curare le strutture anatomiche, i tessuti ed i nervi contenuti nello spazio epidurale.

Ricordiamo che il “mal di schiena” (la comune lombalgia) è una vera e propria malattia sociale. Si tratta di una delle patologie benigne più costose per il sistema sanitario italiano (1,2% del PIL) che colpisce quasi il 50% della popolazione in Italia ed in Europa (Croft); costi sociali elevati per l’assunzione di farmaci e la sospensione temporanea dal lavoro.

Come viene eseguita l’Epiduroscopia? 

Innanzitutto è doveroso fare una premessa per meglio comprendere l’importanza e le finalità di questa rivoluzionaria tecnica endoscopica. Di norma, il nostro corpo in un processo infiammatorio acuto in atto, come ad esempio durante un attacco acuto lombosciatalgico per ernia del disco, oppure a seguito di un intervento chirurgico sulla colonna, determina la formazione di tessuto cicatriziale di riparazione, sviluppando aderenze fibrose che possono inglobare le radici nervose. Queste aderenze imbrigliano le guaine che rivestono il midollo spinale limitandone la mobilità e causando irritazione e infiammazione, dolore severo con tendenza alla cronicizzazione.

Queste aderenze sono difficilmente visibili con le comuni tecniche diagnostiche come la Risonanza Magnetica Nucleare e la Tac. Infatti abbiamo più volte confrontato le diagnosi finali della Risonanza Magnetica e della Tac con ciò che abbiamo potuto riscontrare mediante l’Epiduroscopia osservando che l’accuratezza di questa nuova tecnica ci permette di diagnosticare e curare anche le minime presenze di tessuto cicatriziale ed aderenziale responsabili del dolore. E’ una procedura microinvasiva relativamente semplice in mani esperte e sempre da eseguire in un centro qualificato.

L’intervento viene eseguito in anestesia locale con una leggera sedazione ed in regime di day-hospital o al massimo con una notte di degenza.

Dopo l’anestesia locale, attraverso l’osso sacro l’endoscopio a fibre ottiche, viene introdotto nel canale epidurale e viene avanzato lentamente cercando di fare diagnosi dell’origine del dolore e colloquiando con il paziente il medico potrà effettivamente individuare la zona infiammata e quindi liberare le radici nervose dal tessuto infiammatorio causa del dolore invalidante. Inoltre potrà anche eseguire una medicazione mirata antinfiammatoria direttamente sulle radici nervose coinvolte.

Una volta terminata la procedura che mediamente ha una durata di circa 30 minuti, il paziente viene riportato in reparto di degenza ed invitato a restare a letto disteso per circa quattro ore.

Ci sono controindicazioni? 

L’unica controindicazione assoluta è l’utilizzo da parte del paziente di farmaci anticoagulanti o l’alterazione delle prove di coagulazione.

Dopo l’intervento occorre stare a riposo? 

Una volta terminata la procedura che mediamente ha una durata di circa 30 minuti, il paziente viene riportato in reparto di degenza ed invitato a restare a letto disteso per circa quattro ore e dalla dimissione il paziente deve solo osservare un periodo di riposo domiciliare attivo, cioè il giorno successivo il paziente può riprendere leggere attività quotidiane, essere prudente e non spingersi oltre la normale condotta di vita. Per circa cinque giorni è probabile che il paziente debba seguire una terapia antibiotica ed antinfiammatoria.

Quali vantaggi ha rispetto alle metodiche di indagine tradizionali? 

Si tratta di una tecnica diagnostica e chirurgica mininvasiva per eccellenza eseguibile in anestesia locale ed in Day-Hospital che consente di fare diagnosi e terapia documentabile in tempo reale con una minivideocamea ad elevatissima risoluzione (6000 pixel).

Diagnosi e risoluzione nello stesso tempo consentono di risolvere annosi problemi di mal di schiena altrimenti destinati alla cronicizzazione ed al peggioramento della condizione della qualità di vita e fino a poco fa senza alcuna soluzione.

La possibilità di osservare con un ingrandimento notevole strutture anatomiche altrimenti non visibili e coglierne qualsiasi variante patologica e di risolverla spesso in maniera incruenta.

L’assoluta assenza di qualsiasi coinvolgimento d’organo e/o apparato proprio per l’esigua invasività della procedura.

Indicazioni 

– Dolore alla schiena dopo intervento chirurgico cioè la Sindrome Post-Laminectomia conseguente a precedenti interventi di ernia del disco “sfortunati” per presenza di tessuto cicatriziale;

– presenza certa o presunta di elementi compressivi sulle radici dei nervi spinali;

– aderenze sulle radici nervose;

– stenosi del canale vertebrale;

– presenza di Listesi con relativo quadro infiammatorio;

– ernia discale in cui non esiste la necessità chirurgica per assenza di danno sui nervi, ma c’è solo l’elemento dolore: infatti in questo caso basta solo ripulire la zona infiammata ed il dolore scompare immediatamente e completamente;

– dolori lombari senza diagnosi o con diagnosi di tipo Psicosomatico solo perché non c’è diagnosi strumentale (TC RMN);

– esiti di pregresse fratture sacro-coccigee.

Qual è la figura professionale di riferimento? 

Ortopedici specialisti della colonna vertebrale che si avvalgono della competenza di anestesisti e che abbiano all’attivo un adeguato periodo di training per poter operare con assoluta sicurezza e quindi rendere un servizio altamente qualificato al malato.

Per la ricerca dello Specialista si può avvalere dell’opera informativa del sito www.aimo.it.

Lo stesso sito può fornire informazioni anche su centri di alta professionalità per eseguire la procedura in regime di Day Hospital.

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Pur trattandosi di un vero e proprio intervento chirurgico, questo viene eseguito utilizzando particolari strumenti, con l’ausilio del mezzo Rx o TAC guidato ed eventualmente sotto monitoraggio televisivo (video assistito). Con queste modalità, tali strumenti vengono introdotti nell’organismo attraverso aghi e, qualora necessario, tramite piccolissime incisioni tali da non richiedere poi neanche punti d sutura; questo è il motivo per il quale questo tipo di chirurgia viene definita endoscopica-mininvasiva.

Fatta questa premessa è bene fin d’ora intendersi sul fatto che i principi portanti della chirurgia tradizionale debbono essere rispettati anche con questo nuovo modo di operare. Assicuratevi che l’esecutore della tecnica sia un medico specialista in ortopedia con acclarata competenza della colonna vertebrale e diffidate di specialisti di altre branche non attinenti che s’improvvisano “chirurghi mininvasivi per il trattamento dell’ernia del disco”. D’altra parte, la motivazione a tanti progressi nella storia della medicina è stata l’esigenza di dover dare prospettive terapeutiche nuove ad una pressante domanda sociale. In questo caso, quale migliore servizio se si offre al paziente una buona e soddisfacente operazione chirurgica per il trattamento dell’invalidante ernia discale con il rispetto dell’integrità esterna del suo fisico ed un tempestivo ritorno alle proprie attività quotidiane? I dolori da ernia discale hanno un grandissimo impatto anche sulla redditività sociale tant’è che possono muovere il PIL (Prodotto Interno Lordo) di un buon 1,5%.

Si tratta quindi di interventi che in mani esperte risultano agili ed efficaci, impostati per ridurre al minimo il trauma dell’accesso, senza venire meno alle regole dettate dall’anatomia e dalla tecnica chirurgica. A questo proposito va precisato che la chirurgia mininvasiva, pur comportando una riduzione del rischio operatorio, non lo azzera, né rappresenta un atto chirurgico che richieda minore competenza, anzi, nelle mani sbagliate, può provocare gravi ed irreparabili danni.

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La stenosi aderenziale del canale vertebrale da fibrosi epidurale è stata enfatizzata sul piano clinico grazie all’introduzione dell’ endoscopia lombare. Gli esami TAC e risonanza magnetica hanno dimostrato macroscopicamente la fibrosi post chirurgica. L’endoscopia epidurale  evidenzia la fibrosi da processi cronici infiammatori e degenerativi.

I passi che portano alla creazione della fibrosi aderenziale possono essere sintetizzati in pochi punti:

– la degenerazione discale (danno del tessuto discale);

– processi infiammatori generati da fattori biochimici;

– reazione secondaria di componenti vascolo connettivali nello spazio epidurale;

– conseguente stasi circolatoria che provoca edema infiammatorio;

– creazione di coaguli di fibrinogeno;

– l’ organizzazione del coagulo: l’essudato fibroso che se non decomposto e rimosso rapidamente sarà organizzato e trasformato in aderenza fibrosa nello spazio epidurale altamente vascolarizzato;

– sofferenza ischemica delle strutture intradurali.

L’endoscopia epidurale lombare può avere scopi di diagnosi e di trattamento.

Indicazioni 

– Low back pain “sine materia”;

– sindrome post operatoria;

– correzione redox dell’ambiente.

Azione 

– Sbrigliamento meccanico delle aderenze;

– trattamento mirato dell’area infiammata.

Tecnica

La procedura va eseguita in sala operatoria in anestesia locale associata a sedazione. E’ una tecnica percutanea mediante la quale si ha la possibilità di esplorare, in visione diretta, lo spazio epidurale sacrale e lombare sino al livello della prima vertebra lombare. La tecnica comprende l’introduzione di una video guida munita di una fibra ottica di 0,9 mm. all’ interno del canale vertebrale passando dallo iato sacrale (posto sull’ apice dell’osso sacro).

La visione diretta permette di visualizzare le eventuali aderenze presenti tra il sacco durale e le circostanti strutture osteo-legamentose, come la presenza di aree iperemiche ed infiammate, conseguenza di interventi chirurgici e/o processi infiammatori ricorrenti.

Questa tecnica riesce a staccare queste aderenze senza nuove “aperture” chirurgiche, permettendo inoltre l’introduzione di sostanze farmacologiche in sede mirata.

Evenutali complicanze

La neurolisi è una procedura chirurgica a basso rischio: si possono, tuttavia, manifestare alcune complicanze come l’infezione, la rottura del sacco durale o la formazione di ematoma epidurale. Tali evenienze sono estremamente rare e la tecnica è complessivamente molto più sicura dei normali interventi a cielo aperto.

La convalescenza: va tenuto presente che il processo di assestamento aderenziale ed infiammatorio necessita di un certo lasso di tempo (due settimane circa) e per tale motivo è bene che inizialmente il paziente mantenga uno stile di vita tranquillo. Quindi, specie nella prima settimana dopo l’intervento, ci si dovrebbe astenere dall’ attività quotidiana abituale e dal sottoporre la colonna vertebrale a prolungate o brusche sollecitazioni. A distanza di circa un mese si consiglia di iniziare il ciclo di fisiokinesi terapia.

Vantaggi 

– Efficacia;

– durata;

– semplicità di esecuzione;

– basso rischio anestesiologico-chirurgico;

– ripetibilità.

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Chiamata anche “ossigeno ozono terapia”, è conosciuta e praticata da decenni. Ha come elemento principale l’ozono che è una particolare forma di ossigeno ed è una componente naturale dell’atmosfera. In campo medico viene utilizzato per il suo alto potenziale ossidante, che agendo sui doppi legami di carbonio degli acidi grassi insaturi, provoca lo sprigionamento di perossidi. Tutto questo si traduce in una importante azione antinfiammatoria ed antidolorifica, con una rapida scomparsa del dolore articolare e dell’edema. Per cui avremo l’aumento della mobilità e della funzionalità articolare.

L’ozono, inoltre, ha anche altre qualità: funge da battericida, fungicida, ha azione virus-statica (stimola il sistema immunitario) ed è immuno-modulante. Per questo l’ ozonoterapia può fare molto, grazie al suo potere antinfiammatorio nei confronti del nervo, alla capacità di legarsi alle molecole d’acqua, determinando una forma di disidratazione e quindi, una riduzione delle dimensioni del nucleo polposo espulso, cioè dell’ernia stessa. È logico che lo specialista medico che si dedica a questa metodica deve conoscere i suoi vantaggi ma anche i suoi limiti. Nel campo della lombalgia ci sono sia delle ernie che possono essere curate con trattamenti mini invasivi come l’infiltrazione di ozono sia delle ernie invece che sono sicuramente da operare.

Tale pratica può essere impiegata nel dolore lombare da conflitto discoradicale mediante infiltrazioni in sede paravertebrale, infiltrazioni intrarticolari e intradiscali. Le prime due possono essere eseguite in ambulatorio con due sedute settimanali per un totale di 10/12 infiltrazioni, mentre per l’infiltrazione intradiscale (esattamente al centro del disco detta discolisi) è necessario un breve ricovero ospedaliero, in quanto ci si avvale dell’ausilio della Radioscopia o della Tac guidata, il tutto in anestesia locale. Sin dalle prime ore dal trattamento con l’ozono, il paziente può riprendere a camminare. La riuscita di questa procedura è quella di aver fatto una precisa diagnosi, avvalendosi di una accurata visita medica, della visione di immagini Rx,Tac e Rmn, potendo così raggiungere percentuali di successo che si attestano intorno al 70%. Sono esclusi da queste procedure i pazienti con favismo, stato di gravidanza, ipertiroidismo e quelli in trattamento anticoagulante. L’ ozono-terapia trova indicazione in altri campi: la si utilizza nelle patologie da carente apporto di ossigeno (ulcere cutanee e lesioni trofiche, lipodistrofie e cellulite); nelle malattie batteriche e virali; in quelle dove è necessario aiutare il sistema immunitario (malattie autoimmuni, nelle epatiti croniche, nella sindrome da stanchezza cronica). E poi oltre che nella lombosciatalgia da ernie o protusioni discali, anche nei dolori cervicali, di spalla, di gomito, di ginocchio e d’anca.

 Ossigeno-Ozonoterapia: la tecnica intradiscale  

Il trattamento percutaneo di discolisi con ossigeno-ozono(O2-O3) può essere eseguito sotto guida fluoroscopica o sotto guida TAC. In entrambi i casi la miscela di Ossigeno–Ozono viene iniettata nel disco intervertebrale, percorrendo la via postero laterale, extra-articolare. La procedura può essere eseguita in regime di Day Hospital o di One Day Surgery.

Guida Fluoroscopica: è necessario osservare alcune raccomandazioni preliminari al trattamento riguardanti anche la sala operatoria sede dell’intervento. La sala operatoria deve disporre di tutto lo strumentario atto all’assistenza anestesiologica con la presenza di un medico anestesista.Il rispetto per l’asepsi deve essere garantito,deve essere disponibile un apparato fluoroscopio con braccio a “C” che permetta il controllo scopico diretto e, infine, deve essere garantito un accesso venoso periferico al paziente. Prima della puntura deve essere effettuata un’accurata disinfezione cutanea ed un campo sterile.

Discolisi Lombare: il paziente giace sul letto radiologico in decubito prono (l’accesso è omolaterale alla sede della sintomatologia). Sotto guida fluoroscopica si esegue la puntura del disco intervertebrale interessato con ago da 22 G. Previo posizionamento di un filtro millipori sulla siringa, si procede all’iniezione di 15 cc. di miscela di O2-O3, alla concentrazione di 27mcmg-ml. , di cui 3-4ml. a livello intradiscale e una volta ritirato l’ago si iniettano 11-12 ml. nei tessuti molli periradicolari e paravertebrali. Al termine del trattamento il paziente dovrà passare dal decubito prono a quello supino e mantenere quest’ultimo per circa due ore.

Discolisi Cervicale: la tecnica intradiscale a livello cervicale utilizza un approccio antero-laterale destro.Tale tecnica sfrutta pertanto esclusivamente l’effetto nucleo-litico e degenerativo dell’ozono sul disco intersomatico. L’ago utilizzato è un 22g tipo “spinal needle”. A livello cervicale non è possibile ne’ prudente iniettare più di 1 ml di miscela gassosa.

Criteri clinici 

Presenza di lombo sciatalgia resistente ai trattamenti conservativi e farmacologici/fisioterapici per almeno tre mesi.

Criteri neurologici 

Lombalgia o lombo sciatalgia con positività ai segni di irritazione radicolare associata o meno alla presenza di parestesie o ipoestesie a distribuzione dermatomerica coerente.

Criteri neuroradiologici (TAC e/o RMN) 

– Visualizzazione di ernia discale contenuta, congrua con la sintomatologia, complicata o meno da patologia degenerativa dell’unità disco-somatica;

– esiti di terapia chirurgica di micro-discectomia con rilievo di recidiva erniaria. Si escludono dal trattamento i pazienti con le seguenti caratteristiche:

1. presenza di immagine neuroradiologica di ernia espulsa o di frammenti erniari liberi;

2. presenza di importante deficit neurologico con alterata motilità dell’arto inferiore congruo alla patologia discale osservata.

Criteri di inclusione dei pazienti dal trattamento con O2.O3 terapia intradiscale cervicale: 

Presenza di cervicalgia o cervicobrachialgia resistente ai trattamenti conservativi protratti per almeno tre mesi.

 Criteri neurologici:

Positività ai segni di irritazione radicolare associata o meno a iperestesie o ipoestesie a distribuzione dermatomerica coerente.

Criteri Neuroradiologici (TAC/RMN):

Visualizzazione di ernia discale contenuta di aspetto” molle”, complicata o meno da patologia degenerativa dell’unità disco somatica. I criteri di esclusione sono identici a quelli lombari in più si escludono i pazienti con ernie con componenti calcifiche per cui è impossibile l’effetto “meccanico”dell’azione nucleolitica dell’ozono sul disco.

I risultati ottenuti nel trattamento della patologia discale e della lombosciatalgia mediante Ossigeno Ozono terapia variano a seconda delle diverse casistiche e della tecnica impiegata, tuttavia la percentuale di successo oscilla tra il 75% e il 90%.

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L'articolo Trattamento con Ozono delle Discopatie proviene da Schiena TV.

Il sistema consente, a fronte di una tac tridimensionale a colori, di realizzare un piano di volo preciso e dettagliato di quelle che saranno le fasi dell’ intervento.

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