Il Prof. Adolfo Panfili ospite di Sky Tg24

Il Prof. Adolfo Panfili ospite di Sky Tg24 lunedì 21 Novembre 2016 illustra la chirurgia robotica, cosa significa la robotica applicata alla chirurgia e i benefici ad essa collegata.[:en]Il Prof. Adolfo Panfili ospite di Sky Tg24 lunedì 21 Novembre 2016 illustra la chirurgia robotica, cosa significa la robotica applicata alla chirurgia e i benefici ad essa collegata.[:]

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Partendo da una Tac 3D a colori della colonna vertebrale, la simulazione eseguita con complessi software consente, in fase preoperatoria, di istruire il robot sulle angolazioni più idonee per raggiungere i punti dolenti della colonna vertebrale e garantire il successo dell’operazione nel 99,7% dei casi senza danneggiare le strutture circostanti.

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Cos’è il Manometro? Scoprilo insieme al Prof. Panfili

Il Prof. Adolfo Panfili spiega cos’è il manometro e come viene utilizzato durante l’intervento.

Il manometro consente di misurare la pressione vigente all’ interno del disco.

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Il manometro consente di misurare la pressione vigente all’ interno del disco.

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Pur trattandosi di un vero e proprio intervento chirurgico, questo viene eseguito utilizzando particolari strumenti, con l’ausilio del mezzo Rx o TAC guidato ed eventualmente sotto monitoraggio televisivo (video assistito). Con queste modalità, tali strumenti vengono introdotti nell’organismo attraverso aghi e, qualora necessario, tramite piccolissime incisioni tali da non richiedere poi neanche punti d sutura; questo è il motivo per il quale questo tipo di chirurgia viene definita endoscopica-mininvasiva.

Fatta questa premessa è bene fin d’ora intendersi sul fatto che i principi portanti della chirurgia tradizionale debbono essere rispettati anche con questo nuovo modo di operare. Assicuratevi che l’esecutore della tecnica sia un medico specialista in ortopedia con acclarata competenza della colonna vertebrale e diffidate di specialisti di altre branche non attinenti che s’improvvisano “chirurghi mininvasivi per il trattamento dell’ernia del disco”. D’altra parte, la motivazione a tanti progressi nella storia della medicina è stata l’esigenza di dover dare prospettive terapeutiche nuove ad una pressante domanda sociale. In questo caso, quale migliore servizio se si offre al paziente una buona e soddisfacente operazione chirurgica per il trattamento dell’invalidante ernia discale con il rispetto dell’integrità esterna del suo fisico ed un tempestivo ritorno alle proprie attività quotidiane? I dolori da ernia discale hanno un grandissimo impatto anche sulla redditività sociale tant’è che possono muovere il PIL (Prodotto Interno Lordo) di un buon 1,5%.

Si tratta quindi di interventi che in mani esperte risultano agili ed efficaci, impostati per ridurre al minimo il trauma dell’accesso, senza venire meno alle regole dettate dall’anatomia e dalla tecnica chirurgica. A questo proposito va precisato che la chirurgia mininvasiva, pur comportando una riduzione del rischio operatorio, non lo azzera, né rappresenta un atto chirurgico che richieda minore competenza, anzi, nelle mani sbagliate, può provocare gravi ed irreparabili danni.

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Nei giovani, la stenosi si annuncia prevalentemente col mal di schiena. È indice di sovraccarico funzionale sul disco e sulle faccette all’esordio dei processi degenerativi che spesso porteranno al quadro tipico dell’anziano. Alla base vi è spesso una discopatia.

Alterazioni vertebrali tipiche

La stenosi nel suo quadro più completo si caratterizza per deformazione ossea, degenerazione del disco intersomatico, ipertrofia e lassità legamentosa. Queste comportano un abbassamento dello spazio discale, sofferenza delle faccette articolari, restringimento del forame di coniugazione e “ridondanza” dei tessuti. I “nervi” (strutture nervose) ne risultano strozzati con sofferenza per alterazione del flusso vascolare e quindi assonale (nervoso). Lo strozzamento interessa il fascio dei nervi raccolti nel sacco durale e diretti agli arti inferiori (da qui deriva la difficoltà della deambulazione) e nel forame di coniugazione. Lo strozzamento del nervo che a ciascun livello (più comunemente L4-L5) esce dal forame di coniugazione porta le manifestazioni sciatiche.

Le protesi 

Esistono diversi tipi di protesi tra cui DIAM, ‘X-stop, “U” (Coflex), Wallis ed ultimamente il BacJak. Il DIAM è diverso dagli altri perchè in materiale deformabile, con funzioni di cuscinetto tra processi spinosi contigui. Gli altri sono per lo più rigidi con funzioni di stabilizzazione e “riduzione del carico”. Interposti tra processi spinosi contigui attenuano l’appoggio sulle faccette articolari ed allargano il forame di coniugazione. L’attenuazione del carico sulle faccette ne migliora la funzionalità contrastando il mal di schiena; l’allargamento del forame di coniugazione riduce l’irritazione e quindi l’infiammazione delle radici nervose e la sofferenza dei nervi coinvolti (spesso sciatico).

Il ruolo della protesi 

L’impianto “sostiene” le vertebre coinvolte, “allargando” il forame di coniugazione, attenuando il carico sulle faccette articolari e “stirando” i legamenti ridondanti. In pratica crea un maggiore spazio per il sacco durale, le radici nervose, favorendone il flusso sanguigno e l’apporto nutritizio.

Viene ripristinato lo spazio perduto e le radici compresse riguadagnano il loro spazio. La postura migliora e così l’autonomia motoria, mentre scompare il dolore. Per le persone giovani, col mal di schiena, il ruolo fondamentale della protesi è quello di attenuare il carico sul disco malato e sulle faccette articolari, dando una migliore funzionalità alla colonna; naturalmente i risultati saranno migliori e la prevenzione di ulteriori peggioramenti più efficace se nel contempo l’individuo migliora le sue abitudini di vita. Per questo tipo di problema e per altri simili della colonna lombosacrale sono fondamentali gli esercizi in estensione e quelli di tonificazione dei muscoli paravertebrali.

L’intervento in anestesia locale

Non tutte le protesi sono però adatte ad un impianto di questo tipo. Si prestano meglio delle altre il BacJak, l’X-Stop e l’ Aperius. Il BacJac viene impiantato da un solo lato con una piccola apertura di circa 3 cm. Spesso infatti è sufficiente l’inserzione della protesi senza ulteriori manipolazioni del rachide per un beneficio immediato.

Anche la “U” può essere impiantata con queste modalità tecniche. La “U” offre eventualmente il vantaggio di poter effettuare contestualmente una piccola laminectomia che dia più “respiro” alle strutture nervose compresse.

Il paziente comincia ad alzarsi già dalle prime ore dopo l’intervento e spesso dal giorno successivo torna a casa ritrovando subito la sua autonomia domestica. Per una piena autonomia ed il recupero dell’efficienza lavorativa bisognerà aspettare 1-3 settimane.

Risultati

Il distanziatore migliora la distribuzione del carico tra le vertebre in cui è interposto. Quasi sempre si tratta dell’ultimo segmento vertebrale ossia L3-L4, L4-L5. L’effetto è quello di stirare i tessuti limitando la debordanza all’interno del canale vertebrale. Allarga di fatto il canale vertebrale, riducendo la stenosi e evitando ai nervi la pressione delle strutture circostanti. Il distanziatore allontana tra di loro le faccette articolari, il canale di coniugazione (delimitato posteriormente appunto delle faccette articolari) ne risulta allargato e la radice che esce a quel livello”respira” (non subisce più la pressione delle strutture circostanti). Il “nervo” che ne deriva funziona quindi meglio.

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La stenosi aderenziale del canale vertebrale da fibrosi epidurale è stata enfatizzata sul piano clinico grazie all’introduzione dell’ endoscopia lombare. Gli esami TAC e risonanza magnetica hanno dimostrato macroscopicamente la fibrosi post chirurgica. L’endoscopia epidurale  evidenzia la fibrosi da processi cronici infiammatori e degenerativi.

I passi che portano alla creazione della fibrosi aderenziale possono essere sintetizzati in pochi punti:

– la degenerazione discale (danno del tessuto discale);

– processi infiammatori generati da fattori biochimici;

– reazione secondaria di componenti vascolo connettivali nello spazio epidurale;

– conseguente stasi circolatoria che provoca edema infiammatorio;

– creazione di coaguli di fibrinogeno;

– l’ organizzazione del coagulo: l’essudato fibroso che se non decomposto e rimosso rapidamente sarà organizzato e trasformato in aderenza fibrosa nello spazio epidurale altamente vascolarizzato;

– sofferenza ischemica delle strutture intradurali.

L’endoscopia epidurale lombare può avere scopi di diagnosi e di trattamento.

Indicazioni 

– Low back pain “sine materia”;

– sindrome post operatoria;

– correzione redox dell’ambiente.

Azione 

– Sbrigliamento meccanico delle aderenze;

– trattamento mirato dell’area infiammata.

Tecnica

La procedura va eseguita in sala operatoria in anestesia locale associata a sedazione. E’ una tecnica percutanea mediante la quale si ha la possibilità di esplorare, in visione diretta, lo spazio epidurale sacrale e lombare sino al livello della prima vertebra lombare. La tecnica comprende l’introduzione di una video guida munita di una fibra ottica di 0,9 mm. all’ interno del canale vertebrale passando dallo iato sacrale (posto sull’ apice dell’osso sacro).

La visione diretta permette di visualizzare le eventuali aderenze presenti tra il sacco durale e le circostanti strutture osteo-legamentose, come la presenza di aree iperemiche ed infiammate, conseguenza di interventi chirurgici e/o processi infiammatori ricorrenti.

Questa tecnica riesce a staccare queste aderenze senza nuove “aperture” chirurgiche, permettendo inoltre l’introduzione di sostanze farmacologiche in sede mirata.

Evenutali complicanze

La neurolisi è una procedura chirurgica a basso rischio: si possono, tuttavia, manifestare alcune complicanze come l’infezione, la rottura del sacco durale o la formazione di ematoma epidurale. Tali evenienze sono estremamente rare e la tecnica è complessivamente molto più sicura dei normali interventi a cielo aperto.

La convalescenza: va tenuto presente che il processo di assestamento aderenziale ed infiammatorio necessita di un certo lasso di tempo (due settimane circa) e per tale motivo è bene che inizialmente il paziente mantenga uno stile di vita tranquillo. Quindi, specie nella prima settimana dopo l’intervento, ci si dovrebbe astenere dall’ attività quotidiana abituale e dal sottoporre la colonna vertebrale a prolungate o brusche sollecitazioni. A distanza di circa un mese si consiglia di iniziare il ciclo di fisiokinesi terapia.

Vantaggi 

– Efficacia;

– durata;

– semplicità di esecuzione;

– basso rischio anestesiologico-chirurgico;

– ripetibilità.

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Chiamata anche “ossigeno ozono terapia”, è conosciuta e praticata da decenni. Ha come elemento principale l’ozono che è una particolare forma di ossigeno ed è una componente naturale dell’atmosfera. In campo medico viene utilizzato per il suo alto potenziale ossidante, che agendo sui doppi legami di carbonio degli acidi grassi insaturi, provoca lo sprigionamento di perossidi. Tutto questo si traduce in una importante azione antinfiammatoria ed antidolorifica, con una rapida scomparsa del dolore articolare e dell’edema. Per cui avremo l’aumento della mobilità e della funzionalità articolare.

L’ozono, inoltre, ha anche altre qualità: funge da battericida, fungicida, ha azione virus-statica (stimola il sistema immunitario) ed è immuno-modulante. Per questo l’ ozonoterapia può fare molto, grazie al suo potere antinfiammatorio nei confronti del nervo, alla capacità di legarsi alle molecole d’acqua, determinando una forma di disidratazione e quindi, una riduzione delle dimensioni del nucleo polposo espulso, cioè dell’ernia stessa. È logico che lo specialista medico che si dedica a questa metodica deve conoscere i suoi vantaggi ma anche i suoi limiti. Nel campo della lombalgia ci sono sia delle ernie che possono essere curate con trattamenti mini invasivi come l’infiltrazione di ozono sia delle ernie invece che sono sicuramente da operare.

Tale pratica può essere impiegata nel dolore lombare da conflitto discoradicale mediante infiltrazioni in sede paravertebrale, infiltrazioni intrarticolari e intradiscali. Le prime due possono essere eseguite in ambulatorio con due sedute settimanali per un totale di 10/12 infiltrazioni, mentre per l’infiltrazione intradiscale (esattamente al centro del disco detta discolisi) è necessario un breve ricovero ospedaliero, in quanto ci si avvale dell’ausilio della Radioscopia o della Tac guidata, il tutto in anestesia locale. Sin dalle prime ore dal trattamento con l’ozono, il paziente può riprendere a camminare. La riuscita di questa procedura è quella di aver fatto una precisa diagnosi, avvalendosi di una accurata visita medica, della visione di immagini Rx,Tac e Rmn, potendo così raggiungere percentuali di successo che si attestano intorno al 70%. Sono esclusi da queste procedure i pazienti con favismo, stato di gravidanza, ipertiroidismo e quelli in trattamento anticoagulante. L’ ozono-terapia trova indicazione in altri campi: la si utilizza nelle patologie da carente apporto di ossigeno (ulcere cutanee e lesioni trofiche, lipodistrofie e cellulite); nelle malattie batteriche e virali; in quelle dove è necessario aiutare il sistema immunitario (malattie autoimmuni, nelle epatiti croniche, nella sindrome da stanchezza cronica). E poi oltre che nella lombosciatalgia da ernie o protusioni discali, anche nei dolori cervicali, di spalla, di gomito, di ginocchio e d’anca.

 Ossigeno-Ozonoterapia: la tecnica intradiscale  

Il trattamento percutaneo di discolisi con ossigeno-ozono(O2-O3) può essere eseguito sotto guida fluoroscopica o sotto guida TAC. In entrambi i casi la miscela di Ossigeno–Ozono viene iniettata nel disco intervertebrale, percorrendo la via postero laterale, extra-articolare. La procedura può essere eseguita in regime di Day Hospital o di One Day Surgery.

Guida Fluoroscopica: è necessario osservare alcune raccomandazioni preliminari al trattamento riguardanti anche la sala operatoria sede dell’intervento. La sala operatoria deve disporre di tutto lo strumentario atto all’assistenza anestesiologica con la presenza di un medico anestesista.Il rispetto per l’asepsi deve essere garantito,deve essere disponibile un apparato fluoroscopio con braccio a “C” che permetta il controllo scopico diretto e, infine, deve essere garantito un accesso venoso periferico al paziente. Prima della puntura deve essere effettuata un’accurata disinfezione cutanea ed un campo sterile.

Discolisi Lombare: il paziente giace sul letto radiologico in decubito prono (l’accesso è omolaterale alla sede della sintomatologia). Sotto guida fluoroscopica si esegue la puntura del disco intervertebrale interessato con ago da 22 G. Previo posizionamento di un filtro millipori sulla siringa, si procede all’iniezione di 15 cc. di miscela di O2-O3, alla concentrazione di 27mcmg-ml. , di cui 3-4ml. a livello intradiscale e una volta ritirato l’ago si iniettano 11-12 ml. nei tessuti molli periradicolari e paravertebrali. Al termine del trattamento il paziente dovrà passare dal decubito prono a quello supino e mantenere quest’ultimo per circa due ore.

Discolisi Cervicale: la tecnica intradiscale a livello cervicale utilizza un approccio antero-laterale destro.Tale tecnica sfrutta pertanto esclusivamente l’effetto nucleo-litico e degenerativo dell’ozono sul disco intersomatico. L’ago utilizzato è un 22g tipo “spinal needle”. A livello cervicale non è possibile ne’ prudente iniettare più di 1 ml di miscela gassosa.

Criteri clinici 

Presenza di lombo sciatalgia resistente ai trattamenti conservativi e farmacologici/fisioterapici per almeno tre mesi.

Criteri neurologici 

Lombalgia o lombo sciatalgia con positività ai segni di irritazione radicolare associata o meno alla presenza di parestesie o ipoestesie a distribuzione dermatomerica coerente.

Criteri neuroradiologici (TAC e/o RMN) 

– Visualizzazione di ernia discale contenuta, congrua con la sintomatologia, complicata o meno da patologia degenerativa dell’unità disco-somatica;

– esiti di terapia chirurgica di micro-discectomia con rilievo di recidiva erniaria. Si escludono dal trattamento i pazienti con le seguenti caratteristiche:

1. presenza di immagine neuroradiologica di ernia espulsa o di frammenti erniari liberi;

2. presenza di importante deficit neurologico con alterata motilità dell’arto inferiore congruo alla patologia discale osservata.

Criteri di inclusione dei pazienti dal trattamento con O2.O3 terapia intradiscale cervicale: 

Presenza di cervicalgia o cervicobrachialgia resistente ai trattamenti conservativi protratti per almeno tre mesi.

 Criteri neurologici:

Positività ai segni di irritazione radicolare associata o meno a iperestesie o ipoestesie a distribuzione dermatomerica coerente.

Criteri Neuroradiologici (TAC/RMN):

Visualizzazione di ernia discale contenuta di aspetto” molle”, complicata o meno da patologia degenerativa dell’unità disco somatica. I criteri di esclusione sono identici a quelli lombari in più si escludono i pazienti con ernie con componenti calcifiche per cui è impossibile l’effetto “meccanico”dell’azione nucleolitica dell’ozono sul disco.

I risultati ottenuti nel trattamento della patologia discale e della lombosciatalgia mediante Ossigeno Ozono terapia variano a seconda delle diverse casistiche e della tecnica impiegata, tuttavia la percentuale di successo oscilla tra il 75% e il 90%.

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Il suo ricco curriculum vitae menziona, oltre alle centinaia pubblicazioni, congressi, convegni, interviste, presenze televisive, un brillante professorato svolto presso l’Università degli Studi di Siena nell’ambito dell’insegnamento dell’Anatomia ed Istologia umana. Quest’ ultimo gli ha consentito di approfondire ulteriormente le sue già ben radicate conoscenze ortopediche e chiropratiche approfondite attraverso lo studio ed il diploma quadriennale in Omeopatia, Omotossicologia ed Agopuntura, conseguito in Germania con il massimo del profitto negli anni 90, quando in tali settori, in Italia, gli esperti si potevano contare sulle dita di una sola mano.

Un esperto della colonna vertebrale, a tutto tondo, che la colonna la conosce molto bene da tutte le angolazioni possibili ed immaginabili, attraverso innumerevoli trainings super specialistici svolti in qualità di aiuto con i più grandi chirurghi della colonna, a cominciare dal prof. Carlo Ambrogio Logrsocino, Direttore di Dipartimento di Scienze Ortopediche e Traumatologiche (Dip) del Policlinico Gemelli – Università del Sacro Cuore di Roma, al prof. Carlo Carmine Cerciello Primario degli Ospedali Riuniti di Roma – Dipartimento di Chirurgia vertebrale – San Camillo – Roma, del pioniere della chirurgia vertebrale del secolo scorso prof. Jhon Howard Moe, del prof. Giulio Maira, Direttore dell’Istituto di Neurochirurgia del Policlinico Universitario “Agostino Gemelli” in Roma, e molti altri. Il prof. Panfili tratta vertebre, postura e nutrizione in stretta sinergia dall’inizio della sua trentennale attività professionale, sia dal punto vista chirurgico che manipolativo essendo tra l’altro il primo ortopedico in Europa a Diplomarsi in Best Chiropratica.

Fatte queste doverose premesse, il fatto che il prof. Panfili promuova la Vertebroplastica Percutanea non stupisce certo, poiché nel suo stile professionale emerge costante quello che gli americani definiscono “Committment to excellence” (preposto all’eccellenza), ovvero proporre al paziente la migliore indicazione per la risoluzione del dolore e dell’emergenza vertebrale che, se non affrontata con estrema competenza e professionalità, può causare invalidità permanente e dolore cronico incoercibile. Tutto ciò si sposa poi con costi sanitari estremamente ridotti.

La Vertebroplastica Percutanea è una procedura terapeutica mini-invasiva, di radiologia interventistica per il trattamento delle fratture vertebrali dolorose sviluppata in Francia nella metà degli anni 80′ ma che solo recentemente ha avuto diffusione in altri paesi europei e negli Stati Uniti. Innanzitutto è opportuno precisare che si tratta di una procedura mininvasiva di chirurgia a cielo chiuso, che non richiede l’utilizzo del classico bisturi, né tagli, né punti di sutura e che consente un immediato recupero funzionale del paziente. Questo tipo di procedura potrebbe essere paragonato ad un artroscopia semplificata che consiste nell’iniezione attraverso un ago metallico appositamente conformato, introdotto sotto la guida combinata della Tomografia Computerizzata (TAC) e della fluoroscopia digitale, di un cemento osseo a bassa viscosità, già da tempo impiegato in interventi ortopedici. Tale cemento (polimetilmetacrilato o PMMA) si diffonde all’interno del corpo vertebrale fratturato, prevenendo ulteriori cedimenti.

Per farsi un’idea pratica della vertebroplastica percutanea basta pensare alla foratura di un pneumatico per la quale si utilizza la bomboletta a schiuma espansa che, in pochi secondi, consente di riprendere la marcia interrotta. Con modalità analoghe il cemento, iniettato all’interno del corpo vertebrale, rimodella la vertebra fratturata conferendole la stabilità e la resistenza perdute con una un’immediata remissione del dolore consentendo al paziente infortunato di ritrovare serenità, autonomia e mobilità nel volgere di tempi rapidi ed indolori .

Ciò che dovreste sapere sulla vertebroplastica 

La Vertebroplastica Percutanea viene eseguita in anestesia locale e richiede il ricovero di un giorno, quindi preferibilmente in regime di Day Surgery. E’ necessaria l’introduzione di pochi cc. di cemento che determina il consolidamento immediato dell’osso con conseguente risoluzione del dolore. I pazienti che beneficiano di tale procedura riferiscono una tempestiva e completa remissione dei sintomi dolorosi consentendo di abbandonare il busto ortopedico e/o ridurre o sospendere l’assunzione di farmaci analgesici e migliorare così la qualità della vita.

Indicazioni

– Frattura vertebrale dolorosa da osteoporosi refrattaria alla terapia medica;

– frattura vertebrale dolorosa o osteolisi a rischio di frattura dovuta a tumori benigni o maligni (angioma, metastasi, mieloma, linfoma);

– frattura vertebrale dolorosa con osteonecrosi associata (Kummell’s disease);

– pazienti con cedimenti multipli per i quali ulteriori cedimenti rappresenterebbero una compromissione respiratoria;

– frattura traumatica cronica in osso sano con mancato consolidamento dei frammenti o degenerazione cistica .

Nella foto 3: Vertebra osteoporotica in paziente affetto da cifosi grave, prima e dopo il trattamento di vertebroplastica per cutanea eseguibile in day surgery.

Trattamento delle metastasi ossee dolorose e delle fratture da osteoporosi con cementoplastica.

Un’ ulteriore applicazione della vertebroplastica percutaneaè la Cementoplastica Ossea, anch’essa effettuata in anestesia locale sotto guida TAC e fluoroscopica, nelle metastasi ossee dolorose di tipo osteolitico, o di lesioni fratturative da osteoporosi. Le modalità esecutive della cementoplastica sono anch’esse rapide ed indolori e si basano sul posizionamento di un apposito ago all’interno della lesione ossea con successiva iniezione di Cemento Osseo. Questa procedura garantisce un effetto antalgico pressoché immediato con particolare riferimento a quei segmenti ossei sottoposti a notevole “carico biomeccanico funzionale ” con elevato rischio di frattura. In alcuni casi la Cementoplastica può essere preceduta, nei casi di neoplasie, dalla Termoablazione con Radiofrequenze per ridurre ulteriormente la quota di tessuto neoplastico.

Controindicazioni assolute

– Fratture stabili asintomatiche;

– terapia medica efficace;

– osteomielite nella vertebra interessata da frattura;

– coagulopatia non correggibile;

– allergia ai componenti utilizzati;

– infezioni sistemiche o locali (spondilodiscite).

Controindicazioni relative: 

– Dolore radicolare o radiculopatia causata da sindrome compressiva non correlata alla frattura vertebrale;

– frammento dislocato posteriormente con compromissione > 20% del canale vertebrale;

– tumore esteso all’interno dello spazio epidurale;

– frattura traumatica acuta di vertebra non osteoporotica;

– compressione severa del corpo vertebrale (vertebra plana);

– frattura stabilizzata senza dolore datata perdurante da più di un anno.

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Con il trascorrere del tempo, il corpo umano si disidrata progressivamente ed i dischi intervertebrali sono quelli che ne pagano lo scotto più immediato essendo costituiti prevalentemente di acqua. Quando ai fenomeni di tipo degenerativo si sommano posture scorrette, come quelle che si tengono ad una scrivania, per esempio, o in automobile, e non viene svolta un’idonea attività fisica, si creano delle condizioni di instabilità della colonna, che possono esitare in una erniazione del disco.

Se il disco scivola posteriormente verso il canale midollare (formato anteriormente dai corpi vertebrali, lateralmente dai peduncoli e posteriormente dalle lamine), questo può improntare il sacco durale, dal quale fuoriescono le radici nervose che vanno a costituire il nervo sciatico. Questo grosso nervo, il più grosso del nostro corpo, innerva l’arto inferiore, ed è questo il motivo per cui un insulto che ha origine a livello delle vertebre si ripercuote sulla gamba (sciatalgia): un dolore che a partenza dalla schiena si irradia all’inguine è però molto più probabilmente causato da una sindrome delle faccette articolari.

Tipologie di ernia discale 

Diversi sono i gradi di fuoriuscita del disco dalla propria sede: si va dalla protrusione, contenuta dal legamento longitudinale posteriore, che scorre lungo la parte posteriore dei corpi vertebrali, fino all’ernia vera e propria, quando cioè il disco intervertebrale è completamente fuori sede.

Le ernie si possono classificare in:

Ernia contenuta

E’ il tipo più frequente di ernia discale: nell’anello fibroso si formano ampie fissurazioni sia radiali che circonferenziali che raggiungono la superficie del disco. Il tessuto erniario si fa strada incuneandosi nelle fissurazioni, ma non perfora l’anulus ed in esso rimane contenuto.

Ernia espulsa

In questa varietà il tessuto erniario fuoriesce parzialmente o completamente dal disco, ma non migra spostandosi a distanza. Essa può, in base al percorso seguito, a sua volta distinguersi in:

– Sottolegamentosa, quando non perfora il legamento longitudinale posteriore;

– Translegamentosa, quando una parte di essa perfora il legamento senza superarlo e la restante parte rimane sottolegamentosa;

– Retrolegamentosa, l’ernia perfora il legamento e si libera nel canale senza migrare.

Ernia migrata

In questa condizione il frammento espulso migra a distanza dal disco di origine, più frequentemente in direzione caudale (in basso) o intraforaminale (nel forame di coniugazione dove fuoriesce il nervo e dove può verificarsi il conflitto con lo stesso).

E’ importante rammentare che non sempre la sintomatologia dell’ernia discale è proprorzionale alla reale entità del materiale erniato; possono verificarsi ernie di dimensioni ragguardevoli praticamente asintomatiche, nonostante gli importanti segni di impronta sul sacco durale e sulle radici nervose e, di contro, piccole protrusioni possono evocare intenso dolore spesso recalcitrante ai comuni farmaci analgesici/antinfiammatori.

Le immagini TAC ed RMN sono utilissime per contribuire a formulare diagnosi, ma è opportuno rammentare che non sono sempre inequivocabilmente attendibili poiché sono solo fotogrammi della reale situazione della sofferenza discale che può variare enormemente da una determinata posizione ad un’altra (di solito sdraiati e a riposo) e non è detto che un attimo dopo, sotto stress, la situazione non possa mutare.

Sintomatologia

Dolore nella posizione seduta prolungata, esasperato da piegamenti/estensioni/torsioni, che si attenua con la deambulazione;

– dolore spesso inabilitante;

– debolezza, intorpidimento e/o formicolio agli arti inferiori;

– diminuzione e/o perdita del tono sfinteriale (vescica-intestino).

Nella maggior parte dei casi i sintomi dolorosi dell’ernia del disco regrediscono con il semplice riposo a letto, terapia fisica, riabilitazione posturale e farmaci. Tuttavia, molti pazienti non sono così fortunati. Quando un disco è erniato, può generare compressione contro uno o più dei nervi spinali scatenando dolore, parestesie, intorpidimento ed astenia dal tratto lombare, lungo il decorso del nervo sciatico, dalle gambe fino ai piedi.

Vantaggi della Discectomia endoscopica

Il vantaggio principale di questa procedura endoscopica che si realizza in regime di Day Hospital ambulatoriale, oltre a quello di non richiedere alcuna ospedalizzazione, è l’ assoluta mancanza di aggressività chirurgica.

Un intervento sereno, tranquillo e senza dolori poiché nella procedura esecutiva non si realizzano interferenze su muscoli, ossa, articolazioni, rispetta l’anatomia strutturale dei tessuti in quanto non sono previste trazioni e pressioni sulle radici nervose.

Chirurgia low impact e meno traumatica in tutti i sensi: pertanto anche dal punto di vista psicologico.

Si ricorre ad una buona anestesia locale eventualmente approfondita da una blanda sedazione a base di Diprivan senza ricorrere alla fastidiosa intubazione, il che riduce rischi e disagi per il paziente.

In alcuni casi (specialmente quelli cronici) il Dott. Adolfo Panfili esegue la DE sotto l’anestesia generale con il controllo neurofisiologico dei potenziali evocati.

Dopo la sedazione e l’anestesia locale si procede all’introduzione di una microscopica guida di poco più di 2 mm. di diametro attraverso la cute e sotto l’ausilio dei raggi X si raggiunge il disco con una microsonda di appena 2 mm. appositamente progettata per l’aspirazione. Il disco viene così visualizzato con un endoscopio ed è risucchiato per circa 10 minuti. I più grandi frammenti del disco sono rimossi con un’apposita mini pinza anch’essa appositamente progettata. L’intera procedura ambulatoriale non richiede solitamente più di 20 – 30 minuti.

E’ importante sottolineare che viene rimossa soltanto la parte erniata del disco corrispondente a circa il 10% del disco, mentre il restante 90% viene lasciato intatto risparmiando significativamente l’altezza. Salvare la maggior parte del disco consente di prevenire nel tempo eventuali ulteriori danni strutturali sulla colonna, talora indotti da discectomie troppo demolitive.

Poiché l’unica microferita è quella necessaria per l’inserzione del piccolo artroscopio che passa attraverso i muscoli come un semplice ago, non vi può essere cicatrice chirurgica attorno alle radici nervose. Il paziente può iniziare facoltativamente un programma di esercizi facilitativi di back school che vengono prescritti addirittura lo stesso giorno della procedura. Il costo dell’intervento chirurgico è approssimativamente il 30% in meno rispetto alla procedura convenzionale.

La ricaduta in termini di tangibili vantaggi sulla medicina del lavoro è enorme ed il risparmio economico per impiegati, professionisti e datori di lavoro è conseguenza del minor tempo necessario per la fase riabilitativa.

A volte i pazienti con frammenti di ernie discali espulse nel canale spinale, come documentabile tramite Risonanza Magnetica, possono ugualmente trarre beneficio dalla procedura artroscopica. Di questi pazienti circa il 90% riferisce miglioramento della sintomatologia dolorosa. Il rimanente 10%, qualora non riscontrasse miglioramenti, dopo tre-sei settimane puo’ prendere in considerazione una micro-laminectomia e/o discectomia chirurgica, a seconda delle circostanze.

L’esecuzione della microdecompressione e/o discectomia spinale endoscopica prima della microchirurgia a cielo aperto non sembra avere alcun effetto dannoso.

Conclusioni 

– Disagio minimo (piccola ferita di puntura nella pelle);

– nessuna paralisi permanente o altre complicazioni neurologiche (soltanto 10-15% è rimosso);

– ospedalizzazione brevissima;

– veloce ritorno all’attività normale;

– significative riduzioni dei costi.

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