Intervista al prof. Adolfo Panfili, durante una puntata di “UnoMattina” del 2010

Intervista al prof. Adolfo Panfili, durante una puntata di “UnoMattina” del 2010; il prof. Panfili ci parla di un nuovo metodo di chirurgia mininvasiva per il trattamento dell’ernia del disco in regime di day-hospital.

L’ intervento dell’ernia discale (cervicale, dorsale o lombare) viene di solito eseguito in anestesia locale o con l’ausilio di una breve sedazione, senza anestesia generale, anche in regime ambulatoriale. L’ernia del disco contenuta, se invalidante e ribelle a 1-2 mesi di trattamento conservativo, è abitualmente trattata con un’operazione di discectomia microchirurgica che ottiene il 90% di risultati positivi immediati. Un passo avanti notevole per queste forme di ernia è l’introduzione della chirurgia mininvasiva, ovvero senza bisturi grazie alla quale è possibile, in molti casi, evitare l’intervento classico a cielo aperto con bisturi.

Discolisi con O2-O3 (Ossigeno-Ozono) 

Consiste nel fare un’iniezione nel disco di Ossigeno e Ozono, con un sottilissimo ago indolore sotto monitoraggio radioguidato. La miscela Ozono-Ossigeno ha un effetto antalgico e miniflogistico che riduce il dolore e il volume dell’ernia e rinforza le strutture del disco. E’ applicabile in ernie del disco contenute.

– Richiede anestesia locale potenziata da sedazione-flash in modo che il paziente non avverta alcun dolore;

– dura pochi minuti (mediamente 20-30 minuti per ciascun livello trattato);

– consente una deambulazione quasi immediata e può essere effettuato spesso anche in Day Hospital, indossando per circa un mese un leggerissimo bustino lombostato.

Dekompressor 

Il Dekompressor è una sottilissima sonda monouso (diametro 0,3 mm.) contenente una vite a doppia elica. La sonda viene introdotta nel disco per via percutanea, come una comune iniezione, e la trivella, fatta girare da un micromotore connesso, estrae parte del nucleo del disco riducendo la pressione dell’ernia.

Caratteristiche maggiori del Dekompressor 

– Può essere usato per ernie contenute cervicali, dorsali e lombari;

– alta efficacia. 90% di risultati favorevoli in casi ben selezionati;

– nessun rischio effettivo. Evita i rischi del Laser e della discolisi;

– non richiede tagli chirurgici;

– non richiede punti di sutura;

– evita le cicatrici post-operatori;

– e’ ripetibile;

– richiede anestesia locale potenziata da sedazione-flash in modo che il paziente non avverta alcun dolore;

– dura pochi minuti (mediamente 20);

– consente una deambulazione quasi immediata e può essere effettuato in Day Hospital;

– abbrevia i tempi di convalescenza;

Ozonoterapia o discolisi

Usualmente la terapia si svolge in due tempi successivi: in un primo tempo, l’ozono viene iniettato nei muscoli paravertebrali; successivamente, a distanza di giorni, l’ozono viene iniettato nel disco, sotto controllo radiografico.

I fautori dell’ozonoterapia distinguono un effetto biochimico a breve termine, che è antinfiammatorio, analgesico, miorilassante e iperossigenante ed un effetto a più lungo termine, per la disidratazione del disco intervertebrale e quindi il riassorbimento di eventuali sporgenze erniarie. L’effetto della terapia si manifesta in un periodo compreso tra 4-10 settimane e si basa sul fatto che vari fattori umorali contribuiscono alla produzione del dolore; l’ozono, agendo con meccanismo antinfiammatorio ed antiossidante, contribuirebbe al ripristino dell’equilibrio biochimico. Molti farmaci dati per via sistemica agiscono allo stesso modo.

IDET o Neucleoplastica

IDET sta per “intradiscal electrothermal therapy”. L’intervento viene fatto sul disco intervertebrale in anestesia locale.

E’ indicato per debordanze discali o per ernie ancora contenute, come si verifica nei giovani con lombalgie da posizione, o nelle persone con lassità legamentosa, e quindi sporgenza dei margini discali, connessa con l’invecchiamento. Col calore di un sistema a radiofrequenza si induce una contrazione delle fibre collagene sul margine discale riducendo la pressione sulle strutture nervose.

Si raggiunge il disco con un ago “mirato” radiologicamente e si inserisce l’elettrodo a radiofrequenza, che viene riscaldato a circa 50 gradi. Il risultato della cura non è sempre immediato. Talora questa terapia viene integrata con la somministrazione di ozono intradiscale, poichè si ritiene che le due tecniche siano complementari nel disidratare e quindi ridurre il volume del disco.

Discectomia Laser Percutanea

La Discectomia Percutanea Laser (PLDD – Percutaneous Laser Disc Decompression) è una procedura chirurgica utilizzata per la cura dell’ernia del disco da oltre 10 anni. Tuttavia è dal 1999 che è stata perfezionata, sia per quanto riguarda il tipo di Laser da utilizzare (Diodo 980nm), che per il tipo di fibre ottiche (fibre in silicio purissimo di 360um – micron – con NA – apertura numerica – di 0.22).

E’ normalmente eseguita in anestesia locale e talvolta in leggera sedoanalgesia. Sotto guida fluoroscopica o sotto guida TAC, si introduce un sottile ago (Chiba tipo Menchetti con punta atraumatica) di calibro inferiore ad 1 mm. (0.80 mm) nel disco intervertebrale erniato.

Una volta controllatone il posizionamento, si introduce all’interno dell’ago una sottilissima fibra ottica di 360um (micron) di calibro, connessa al laser (Diodo 980nm – Biolitec AG).

Normalmente priva o con lieve dolore, a differenza di altre tecniche che utilizzano il calore (coblazione, neucleoplastica, radiofrequenza), poiché il laser permette di concentrare elevatissime potenze senza alcuna dissipazione di calore. Le caratteristiche fisiche delle fibre ottiche utilizzate (silicio purissimo) e la loro modalità di emissione permettono di concentrare l’energia in pochi mm. nel disco intervertebrale, con un assorbimento dell’energia superiore al 90%.

Nel caso in cui l’ernia del disco sia ancora contenuta, è possibile eseguire la tecnica sotto controllo fluoroscopico, rilasciando l’energia laser sia al centro del disco intervertebrale, che nella sua porzione posteriore.

In caso di ernie non contenute, cioè di dimensioni maggiori, ma ancora connesse al disco intervertebrale, soddisfacenti risultati sono stati ottenuti eseguendo la procedura sotto guida TAC.

Questo permette di rilasciare l’energia laser in più punti del disco intervertebrale erniato, ottenendo una maggiore vaporizzazione e “shrinkage” – retrazione – dell’ernia con una decompressione della radice nervosa ed una risoluzione dei sintomi (dolore irradiato all’arto, formicolii, alterazione della sensibilità).

Il paziente può essere dimesso in giornata (Day-surgery) o dopo un giorno di ricovero. Non vi è alcuna ferita chirurgica, né vi sono punti da rimuovere. Un profilassi antibiotica è eseguita per 3 giorni con analgesici al bisogno. E’ consigliato un giorno di riposo assoluto, con ripresa della normale vita lavorativa entro una settimana.

I risultati sono soddisfacenti in una percentuale di casi intono all’ 80%. In caso di insuccesso non è pregiudicato il ricorso alla chirurgia tradizionale.

La Neurolisi Endoscopica o Epidurolisi

E’ indicata per il dolore connesso alla formazione di cicatrici post-operatorie (per interventi ripetuti con persistenza del dolore lombare) o post-traumatiche. Si basa sulla possibilità di liberare (“lisare”) le aderenze, quindi riducendo la strozzatura del nervo. Suggerita spesso per la “failed-back-syndrome”, ossia il dolore lombare resistente e conseguente a trattamenti chirurgici inefficaci.

I risultati sono incostanti, ma è poco invasiva essendo effettuata per via percutanea.

Denervazione delle Faccette Articolari

E’ indicata nel classico mal di schiena da stress e posturale.

Riduce in pratica la sensibilità delle strutture recettive dolorose poste attorno alla colonna vertebrale.

Si esegue con un ago riscaldato a radiofrequenza.

La tollerabilità è ottima e i risultati buoni se l’indicazione è appropriata.

Questa sindrome viene oggi trattata con gli spaziatori interspinosi, che alleviano il sovraccarico funzionale delle faccette articolari e risolvono il problema meccanico che ne è alla base.

Prenota una visita[:en]Intervista al prof. Adolfo Panfili, durante una puntata di “UnoMattina” del 2010; il prof. Panfili ci parla di un nuovo metodo di chirurgia mininvasiva per il trattamento dell’ernia del disco in regime di day-hospital.

L’ intervento dell’ernia discale (cervicale, dorsale o lombare) viene di solito eseguito in anestesia locale o con l’ausilio di una breve sedazione, senza anestesia generale, anche in regime ambulatoriale. L’ernia del disco contenuta, se invalidante e ribelle a 1-2 mesi di trattamento conservativo, è abitualmente trattata con un’operazione di discectomia microchirurgica che ottiene il 90% di risultati positivi immediati. Un passo avanti notevole per queste forme di ernia è l’introduzione della chirurgia mininvasiva, ovvero senza bisturi grazie alla quale è possibile, in molti casi, evitare l’intervento classico a cielo aperto con bisturi.

Discolisi con O2-O3 (Ossigeno-Ozono) 

Consiste nel fare un’iniezione nel disco di Ossigeno e Ozono, con un sottilissimo ago indolore sotto monitoraggio radioguidato. La miscela Ozono-Ossigeno ha un effetto antalgico e miniflogistico che riduce il dolore e il volume dell’ernia e rinforza le strutture del disco. E’ applicabile in ernie del disco contenute.

– Richiede anestesia locale potenziata da sedazione-flash in modo che il paziente non avverta alcun dolore;

– dura pochi minuti (mediamente 20-30 minuti per ciascun livello trattato);

– consente una deambulazione quasi immediata e può essere effettuato spesso anche in Day Hospital, indossando per circa un mese un leggerissimo bustino lombostato.

Dekompressor 

Il Dekompressor è una sottilissima sonda monouso (diametro 0,3 mm.) contenente una vite a doppia elica. La sonda viene introdotta nel disco per via percutanea, come una comune iniezione, e la trivella, fatta girare da un micromotore connesso, estrae parte del nucleo del disco riducendo la pressione dell’ernia.

Caratteristiche maggiori del Dekompressor 

– Può essere usato per ernie contenute cervicali, dorsali e lombari;

– alta efficacia. 90% di risultati favorevoli in casi ben selezionati;

– nessun rischio effettivo. Evita i rischi del Laser e della discolisi;

– non richiede tagli chirurgici;

– non richiede punti di sutura;

– evita le cicatrici post-operatori;

– e’ ripetibile;

– richiede anestesia locale potenziata da sedazione-flash in modo che il paziente non avverta alcun dolore;

– dura pochi minuti (mediamente 20);

– consente una deambulazione quasi immediata e può essere effettuato in Day Hospital;

– abbrevia i tempi di convalescenza;

Ozonoterapia o discolisi

Usualmente la terapia si svolge in due tempi successivi: in un primo tempo, l’ozono viene iniettato nei muscoli paravertebrali; successivamente, a distanza di giorni, l’ozono viene iniettato nel disco, sotto controllo radiografico.

I fautori dell’ozonoterapia distinguono un effetto biochimico a breve termine, che è antinfiammatorio, analgesico, miorilassante e iperossigenante ed un effetto a più lungo termine, per la disidratazione del disco intervertebrale e quindi il riassorbimento di eventuali sporgenze erniarie. L’effetto della terapia si manifesta in un periodo compreso tra 4-10 settimane e si basa sul fatto che vari fattori umorali contribuiscono alla produzione del dolore; l’ozono, agendo con meccanismo antinfiammatorio ed antiossidante, contribuirebbe al ripristino dell’equilibrio biochimico. Molti farmaci dati per via sistemica agiscono allo stesso modo.

IDET o Neucleoplastica

IDET sta per “intradiscal electrothermal therapy”. L’intervento viene fatto sul disco intervertebrale in anestesia locale.

E’ indicato per debordanze discali o per ernie ancora contenute, come si verifica nei giovani con lombalgie da posizione, o nelle persone con lassità legamentosa, e quindi sporgenza dei margini discali, connessa con l’invecchiamento. Col calore di un sistema a radiofrequenza si induce una contrazione delle fibre collagene sul margine discale riducendo la pressione sulle strutture nervose.

Si raggiunge il disco con un ago “mirato” radiologicamente e si inserisce l’elettrodo a radiofrequenza, che viene riscaldato a circa 50 gradi. Il risultato della cura non è sempre immediato. Talora questa terapia viene integrata con la somministrazione di ozono intradiscale, poichè si ritiene che le due tecniche siano complementari nel disidratare e quindi ridurre il volume del disco.

Discectomia Laser Percutanea

La Discectomia Percutanea Laser (PLDD – Percutaneous Laser Disc Decompression) è una procedura chirurgica utilizzata per la cura dell’ernia del disco da oltre 10 anni. Tuttavia è dal 1999 che è stata perfezionata, sia per quanto riguarda il tipo di Laser da utilizzare (Diodo 980nm), che per il tipo di fibre ottiche (fibre in silicio purissimo di 360um – micron – con NA – apertura numerica – di 0.22).

E’ normalmente eseguita in anestesia locale e talvolta in leggera sedoanalgesia. Sotto guida fluoroscopica o sotto guida TAC, si introduce un sottile ago (Chiba tipo Menchetti con punta atraumatica) di calibro inferiore ad 1 mm. (0.80 mm) nel disco intervertebrale erniato.

Una volta controllatone il posizionamento, si introduce all’interno dell’ago una sottilissima fibra ottica di 360um (micron) di calibro, connessa al laser (Diodo 980nm – Biolitec AG).

Normalmente priva o con lieve dolore, a differenza di altre tecniche che utilizzano il calore (coblazione, neucleoplastica, radiofrequenza), poiché il laser permette di concentrare elevatissime potenze senza alcuna dissipazione di calore. Le caratteristiche fisiche delle fibre ottiche utilizzate (silicio purissimo) e la loro modalità di emissione permettono di concentrare l’energia in pochi mm. nel disco intervertebrale, con un assorbimento dell’energia superiore al 90%.

Nel caso in cui l’ernia del disco sia ancora contenuta, è possibile eseguire la tecnica sotto controllo fluoroscopico, rilasciando l’energia laser sia al centro del disco intervertebrale, che nella sua porzione posteriore.

In caso di ernie non contenute, cioè di dimensioni maggiori, ma ancora connesse al disco intervertebrale, soddisfacenti risultati sono stati ottenuti eseguendo la procedura sotto guida TAC.

Questo permette di rilasciare l’energia laser in più punti del disco intervertebrale erniato, ottenendo una maggiore vaporizzazione e “shrinkage” – retrazione – dell’ernia con una decompressione della radice nervosa ed una risoluzione dei sintomi (dolore irradiato all’arto, formicolii, alterazione della sensibilità).

Il paziente può essere dimesso in giornata (Day-surgery) o dopo un giorno di ricovero. Non vi è alcuna ferita chirurgica, né vi sono punti da rimuovere. Un profilassi antibiotica è eseguita per 3 giorni con analgesici al bisogno. E’ consigliato un giorno di riposo assoluto, con ripresa della normale vita lavorativa entro una settimana.

I risultati sono soddisfacenti in una percentuale di casi intono all’ 80%. In caso di insuccesso non è pregiudicato il ricorso alla chirurgia tradizionale.

La Neurolisi Endoscopica o Epidurolisi

E’ indicata per il dolore connesso alla formazione di cicatrici post-operatorie (per interventi ripetuti con persistenza del dolore lombare) o post-traumatiche. Si basa sulla possibilità di liberare (“lisare”) le aderenze, quindi riducendo la strozzatura del nervo. Suggerita spesso per la “failed-back-syndrome”, ossia il dolore lombare resistente e conseguente a trattamenti chirurgici inefficaci.

I risultati sono incostanti, ma è poco invasiva essendo effettuata per via percutanea.

Denervazione delle Faccette Articolari

E’ indicata nel classico mal di schiena da stress e posturale.

Riduce in pratica la sensibilità delle strutture recettive dolorose poste attorno alla colonna vertebrale.

Si esegue con un ago riscaldato a radiofrequenza.

La tollerabilità è ottima e i risultati buoni se l’indicazione è appropriata.

Questa sindrome viene oggi trattata con gli spaziatori interspinosi, che alleviano il sovraccarico funzionale delle faccette articolari e risolvono il problema meccanico che ne è alla base.

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Chiamata anche “ossigeno ozono terapia”, è conosciuta e praticata da decenni. Ha come elemento principale l’ozono che è una particolare forma di ossigeno ed è una componente naturale dell’atmosfera. In campo medico viene utilizzato per il suo alto potenziale ossidante, che agendo sui doppi legami di carbonio degli acidi grassi insaturi, provoca lo sprigionamento di perossidi. Tutto questo si traduce in una importante azione antinfiammatoria ed antidolorifica, con una rapida scomparsa del dolore articolare e dell’edema. Per cui avremo l’aumento della mobilità e della funzionalità articolare.

L’ozono, inoltre, ha anche altre qualità: funge da battericida, fungicida, ha azione virus-statica (stimola il sistema immunitario) ed è immuno-modulante. Per questo l’ ozonoterapia può fare molto, grazie al suo potere antinfiammatorio nei confronti del nervo, alla capacità di legarsi alle molecole d’acqua, determinando una forma di disidratazione e quindi, una riduzione delle dimensioni del nucleo polposo espulso, cioè dell’ernia stessa. È logico che lo specialista medico che si dedica a questa metodica deve conoscere i suoi vantaggi ma anche i suoi limiti. Nel campo della lombalgia ci sono sia delle ernie che possono essere curate con trattamenti mini invasivi come l’infiltrazione di ozono sia delle ernie invece che sono sicuramente da operare.

Tale pratica può essere impiegata nel dolore lombare da conflitto discoradicale mediante infiltrazioni in sede paravertebrale, infiltrazioni intrarticolari e intradiscali. Le prime due possono essere eseguite in ambulatorio con due sedute settimanali per un totale di 10/12 infiltrazioni, mentre per l’infiltrazione intradiscale (esattamente al centro del disco detta discolisi) è necessario un breve ricovero ospedaliero, in quanto ci si avvale dell’ausilio della Radioscopia o della Tac guidata, il tutto in anestesia locale. Sin dalle prime ore dal trattamento con l’ozono, il paziente può riprendere a camminare. La riuscita di questa procedura è quella di aver fatto una precisa diagnosi, avvalendosi di una accurata visita medica, della visione di immagini Rx,Tac e Rmn, potendo così raggiungere percentuali di successo che si attestano intorno al 70%. Sono esclusi da queste procedure i pazienti con favismo, stato di gravidanza, ipertiroidismo e quelli in trattamento anticoagulante. L’ ozono-terapia trova indicazione in altri campi: la si utilizza nelle patologie da carente apporto di ossigeno (ulcere cutanee e lesioni trofiche, lipodistrofie e cellulite); nelle malattie batteriche e virali; in quelle dove è necessario aiutare il sistema immunitario (malattie autoimmuni, nelle epatiti croniche, nella sindrome da stanchezza cronica). E poi oltre che nella lombosciatalgia da ernie o protusioni discali, anche nei dolori cervicali, di spalla, di gomito, di ginocchio e d’anca.

 Ossigeno-Ozonoterapia: la tecnica intradiscale  

Il trattamento percutaneo di discolisi con ossigeno-ozono(O2-O3) può essere eseguito sotto guida fluoroscopica o sotto guida TAC. In entrambi i casi la miscela di Ossigeno–Ozono viene iniettata nel disco intervertebrale, percorrendo la via postero laterale, extra-articolare. La procedura può essere eseguita in regime di Day Hospital o di One Day Surgery.

Guida Fluoroscopica: è necessario osservare alcune raccomandazioni preliminari al trattamento riguardanti anche la sala operatoria sede dell’intervento. La sala operatoria deve disporre di tutto lo strumentario atto all’assistenza anestesiologica con la presenza di un medico anestesista.Il rispetto per l’asepsi deve essere garantito,deve essere disponibile un apparato fluoroscopio con braccio a “C” che permetta il controllo scopico diretto e, infine, deve essere garantito un accesso venoso periferico al paziente. Prima della puntura deve essere effettuata un’accurata disinfezione cutanea ed un campo sterile.

Discolisi Lombare: il paziente giace sul letto radiologico in decubito prono (l’accesso è omolaterale alla sede della sintomatologia). Sotto guida fluoroscopica si esegue la puntura del disco intervertebrale interessato con ago da 22 G. Previo posizionamento di un filtro millipori sulla siringa, si procede all’iniezione di 15 cc. di miscela di O2-O3, alla concentrazione di 27mcmg-ml. , di cui 3-4ml. a livello intradiscale e una volta ritirato l’ago si iniettano 11-12 ml. nei tessuti molli periradicolari e paravertebrali. Al termine del trattamento il paziente dovrà passare dal decubito prono a quello supino e mantenere quest’ultimo per circa due ore.

Discolisi Cervicale: la tecnica intradiscale a livello cervicale utilizza un approccio antero-laterale destro.Tale tecnica sfrutta pertanto esclusivamente l’effetto nucleo-litico e degenerativo dell’ozono sul disco intersomatico. L’ago utilizzato è un 22g tipo “spinal needle”. A livello cervicale non è possibile ne’ prudente iniettare più di 1 ml di miscela gassosa.

Criteri clinici 

Presenza di lombo sciatalgia resistente ai trattamenti conservativi e farmacologici/fisioterapici per almeno tre mesi.

Criteri neurologici 

Lombalgia o lombo sciatalgia con positività ai segni di irritazione radicolare associata o meno alla presenza di parestesie o ipoestesie a distribuzione dermatomerica coerente.

Criteri neuroradiologici (TAC e/o RMN) 

– Visualizzazione di ernia discale contenuta, congrua con la sintomatologia, complicata o meno da patologia degenerativa dell’unità disco-somatica;

– esiti di terapia chirurgica di micro-discectomia con rilievo di recidiva erniaria. Si escludono dal trattamento i pazienti con le seguenti caratteristiche:

1. presenza di immagine neuroradiologica di ernia espulsa o di frammenti erniari liberi;

2. presenza di importante deficit neurologico con alterata motilità dell’arto inferiore congruo alla patologia discale osservata.

Criteri di inclusione dei pazienti dal trattamento con O2.O3 terapia intradiscale cervicale: 

Presenza di cervicalgia o cervicobrachialgia resistente ai trattamenti conservativi protratti per almeno tre mesi.

 Criteri neurologici:

Positività ai segni di irritazione radicolare associata o meno a iperestesie o ipoestesie a distribuzione dermatomerica coerente.

Criteri Neuroradiologici (TAC/RMN):

Visualizzazione di ernia discale contenuta di aspetto” molle”, complicata o meno da patologia degenerativa dell’unità disco somatica. I criteri di esclusione sono identici a quelli lombari in più si escludono i pazienti con ernie con componenti calcifiche per cui è impossibile l’effetto “meccanico”dell’azione nucleolitica dell’ozono sul disco.

I risultati ottenuti nel trattamento della patologia discale e della lombosciatalgia mediante Ossigeno Ozono terapia variano a seconda delle diverse casistiche e della tecnica impiegata, tuttavia la percentuale di successo oscilla tra il 75% e il 90%.

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