L’Epiduroscopia o Endoscopia Spinale è una procedura microinvasiva utilizzata per la diagnosi ed il trattamento del dolore di schiena acuto e cronico. Consiste nell’introdurre una microsonda flessibile a fibre ottiche attraverso cui possiamo visualizzare, ispezionare e direttamente curare le strutture anatomiche, i tessuti ed i nervi contenuti nello spazio epidurale.

Ricordiamo che il “mal di schiena” (la comune lombalgia) è una vera e propria malattia sociale. Si tratta di una delle patologie benigne più costose per il sistema sanitario italiano (1,2% del PIL) che colpisce quasi il 50% della popolazione in Italia ed in Europa (Croft); costi sociali elevati per l’assunzione di farmaci e la sospensione temporanea dal lavoro.

Come viene eseguita l’Epiduroscopia? 

Innanzitutto è doveroso fare una premessa per meglio comprendere l’importanza e le finalità di questa rivoluzionaria tecnica endoscopica. Di norma, il nostro corpo in un processo infiammatorio acuto in atto, come ad esempio durante un attacco acuto lombosciatalgico per ernia del disco, oppure a seguito di un intervento chirurgico sulla colonna, determina la formazione di tessuto cicatriziale di riparazione, sviluppando aderenze fibrose che possono inglobare le radici nervose. Queste aderenze imbrigliano le guaine che rivestono il midollo spinale limitandone la mobilità e causando irritazione e infiammazione, dolore severo con tendenza alla cronicizzazione.

Queste aderenze sono difficilmente visibili con le comuni tecniche diagnostiche come la Risonanza Magnetica Nucleare e la Tac. Infatti abbiamo più volte confrontato le diagnosi finali della Risonanza Magnetica e della Tac con ciò che abbiamo potuto riscontrare mediante l’Epiduroscopia osservando che l’accuratezza di questa nuova tecnica ci permette di diagnosticare e curare anche le minime presenze di tessuto cicatriziale ed aderenziale responsabili del dolore. E’ una procedura microinvasiva relativamente semplice in mani esperte e sempre da eseguire in un centro qualificato.

L’intervento viene eseguito in anestesia locale con una leggera sedazione ed in regime di day-hospital o al massimo con una notte di degenza.

Dopo l’anestesia locale, attraverso l’osso sacro l’endoscopio a fibre ottiche, viene introdotto nel canale epidurale e viene avanzato lentamente cercando di fare diagnosi dell’origine del dolore e colloquiando con il paziente il medico potrà effettivamente individuare la zona infiammata e quindi liberare le radici nervose dal tessuto infiammatorio causa del dolore invalidante. Inoltre potrà anche eseguire una medicazione mirata antinfiammatoria direttamente sulle radici nervose coinvolte.

Una volta terminata la procedura che mediamente ha una durata di circa 30 minuti, il paziente viene riportato in reparto di degenza ed invitato a restare a letto disteso per circa quattro ore.

Ci sono controindicazioni? 

L’unica controindicazione assoluta è l’utilizzo da parte del paziente di farmaci anticoagulanti o l’alterazione delle prove di coagulazione.

Dopo l’intervento occorre stare a riposo? 

Una volta terminata la procedura che mediamente ha una durata di circa 30 minuti, il paziente viene riportato in reparto di degenza ed invitato a restare a letto disteso per circa quattro ore e dalla dimissione il paziente deve solo osservare un periodo di riposo domiciliare attivo, cioè il giorno successivo il paziente può riprendere leggere attività quotidiane, essere prudente e non spingersi oltre la normale condotta di vita. Per circa cinque giorni è probabile che il paziente debba seguire una terapia antibiotica ed antinfiammatoria.

Quali vantaggi ha rispetto alle metodiche di indagine tradizionali? 

Si tratta di una tecnica diagnostica e chirurgica mininvasiva per eccellenza eseguibile in anestesia locale ed in Day-Hospital che consente di fare diagnosi e terapia documentabile in tempo reale con una minivideocamea ad elevatissima risoluzione (6000 pixel).

Diagnosi e risoluzione nello stesso tempo consentono di risolvere annosi problemi di mal di schiena altrimenti destinati alla cronicizzazione ed al peggioramento della condizione della qualità di vita e fino a poco fa senza alcuna soluzione.

La possibilità di osservare con un ingrandimento notevole strutture anatomiche altrimenti non visibili e coglierne qualsiasi variante patologica e di risolverla spesso in maniera incruenta.

L’assoluta assenza di qualsiasi coinvolgimento d’organo e/o apparato proprio per l’esigua invasività della procedura.

Indicazioni 

– Dolore alla schiena dopo intervento chirurgico cioè la Sindrome Post-Laminectomia conseguente a precedenti interventi di ernia del disco “sfortunati” per presenza di tessuto cicatriziale;

– presenza certa o presunta di elementi compressivi sulle radici dei nervi spinali;

– aderenze sulle radici nervose;

– stenosi del canale vertebrale;

– presenza di Listesi con relativo quadro infiammatorio;

– ernia discale in cui non esiste la necessità chirurgica per assenza di danno sui nervi, ma c’è solo l’elemento dolore: infatti in questo caso basta solo ripulire la zona infiammata ed il dolore scompare immediatamente e completamente;

– dolori lombari senza diagnosi o con diagnosi di tipo Psicosomatico solo perché non c’è diagnosi strumentale (TC RMN);

– esiti di pregresse fratture sacro-coccigee.

Qual è la figura professionale di riferimento? 

Ortopedici specialisti della colonna vertebrale che si avvalgono della competenza di anestesisti e che abbiano all’attivo un adeguato periodo di training per poter operare con assoluta sicurezza e quindi rendere un servizio altamente qualificato al malato.

Per la ricerca dello Specialista si può avvalere dell’opera informativa del sito www.aimo.it.

Lo stesso sito può fornire informazioni anche su centri di alta professionalità per eseguire la procedura in regime di Day Hospital.

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Chiamata anche “ossigeno ozono terapia”, è conosciuta e praticata da decenni. Ha come elemento principale l’ozono che è una particolare forma di ossigeno ed è una componente naturale dell’atmosfera. In campo medico viene utilizzato per il suo alto potenziale ossidante, che agendo sui doppi legami di carbonio degli acidi grassi insaturi, provoca lo sprigionamento di perossidi. Tutto questo si traduce in una importante azione antinfiammatoria ed antidolorifica, con una rapida scomparsa del dolore articolare e dell’edema. Per cui avremo l’aumento della mobilità e della funzionalità articolare.

L’ozono, inoltre, ha anche altre qualità: funge da battericida, fungicida, ha azione virus-statica (stimola il sistema immunitario) ed è immuno-modulante. Per questo l’ ozonoterapia può fare molto, grazie al suo potere antinfiammatorio nei confronti del nervo, alla capacità di legarsi alle molecole d’acqua, determinando una forma di disidratazione e quindi, una riduzione delle dimensioni del nucleo polposo espulso, cioè dell’ernia stessa. È logico che lo specialista medico che si dedica a questa metodica deve conoscere i suoi vantaggi ma anche i suoi limiti. Nel campo della lombalgia ci sono sia delle ernie che possono essere curate con trattamenti mini invasivi come l’infiltrazione di ozono sia delle ernie invece che sono sicuramente da operare.

Tale pratica può essere impiegata nel dolore lombare da conflitto discoradicale mediante infiltrazioni in sede paravertebrale, infiltrazioni intrarticolari e intradiscali. Le prime due possono essere eseguite in ambulatorio con due sedute settimanali per un totale di 10/12 infiltrazioni, mentre per l’infiltrazione intradiscale (esattamente al centro del disco detta discolisi) è necessario un breve ricovero ospedaliero, in quanto ci si avvale dell’ausilio della Radioscopia o della Tac guidata, il tutto in anestesia locale. Sin dalle prime ore dal trattamento con l’ozono, il paziente può riprendere a camminare. La riuscita di questa procedura è quella di aver fatto una precisa diagnosi, avvalendosi di una accurata visita medica, della visione di immagini Rx,Tac e Rmn, potendo così raggiungere percentuali di successo che si attestano intorno al 70%. Sono esclusi da queste procedure i pazienti con favismo, stato di gravidanza, ipertiroidismo e quelli in trattamento anticoagulante. L’ ozono-terapia trova indicazione in altri campi: la si utilizza nelle patologie da carente apporto di ossigeno (ulcere cutanee e lesioni trofiche, lipodistrofie e cellulite); nelle malattie batteriche e virali; in quelle dove è necessario aiutare il sistema immunitario (malattie autoimmuni, nelle epatiti croniche, nella sindrome da stanchezza cronica). E poi oltre che nella lombosciatalgia da ernie o protusioni discali, anche nei dolori cervicali, di spalla, di gomito, di ginocchio e d’anca.

 Ossigeno-Ozonoterapia: la tecnica intradiscale  

Il trattamento percutaneo di discolisi con ossigeno-ozono(O2-O3) può essere eseguito sotto guida fluoroscopica o sotto guida TAC. In entrambi i casi la miscela di Ossigeno–Ozono viene iniettata nel disco intervertebrale, percorrendo la via postero laterale, extra-articolare. La procedura può essere eseguita in regime di Day Hospital o di One Day Surgery.

Guida Fluoroscopica: è necessario osservare alcune raccomandazioni preliminari al trattamento riguardanti anche la sala operatoria sede dell’intervento. La sala operatoria deve disporre di tutto lo strumentario atto all’assistenza anestesiologica con la presenza di un medico anestesista.Il rispetto per l’asepsi deve essere garantito,deve essere disponibile un apparato fluoroscopio con braccio a “C” che permetta il controllo scopico diretto e, infine, deve essere garantito un accesso venoso periferico al paziente. Prima della puntura deve essere effettuata un’accurata disinfezione cutanea ed un campo sterile.

Discolisi Lombare: il paziente giace sul letto radiologico in decubito prono (l’accesso è omolaterale alla sede della sintomatologia). Sotto guida fluoroscopica si esegue la puntura del disco intervertebrale interessato con ago da 22 G. Previo posizionamento di un filtro millipori sulla siringa, si procede all’iniezione di 15 cc. di miscela di O2-O3, alla concentrazione di 27mcmg-ml. , di cui 3-4ml. a livello intradiscale e una volta ritirato l’ago si iniettano 11-12 ml. nei tessuti molli periradicolari e paravertebrali. Al termine del trattamento il paziente dovrà passare dal decubito prono a quello supino e mantenere quest’ultimo per circa due ore.

Discolisi Cervicale: la tecnica intradiscale a livello cervicale utilizza un approccio antero-laterale destro.Tale tecnica sfrutta pertanto esclusivamente l’effetto nucleo-litico e degenerativo dell’ozono sul disco intersomatico. L’ago utilizzato è un 22g tipo “spinal needle”. A livello cervicale non è possibile ne’ prudente iniettare più di 1 ml di miscela gassosa.

Criteri clinici 

Presenza di lombo sciatalgia resistente ai trattamenti conservativi e farmacologici/fisioterapici per almeno tre mesi.

Criteri neurologici 

Lombalgia o lombo sciatalgia con positività ai segni di irritazione radicolare associata o meno alla presenza di parestesie o ipoestesie a distribuzione dermatomerica coerente.

Criteri neuroradiologici (TAC e/o RMN) 

– Visualizzazione di ernia discale contenuta, congrua con la sintomatologia, complicata o meno da patologia degenerativa dell’unità disco-somatica;

– esiti di terapia chirurgica di micro-discectomia con rilievo di recidiva erniaria. Si escludono dal trattamento i pazienti con le seguenti caratteristiche:

1. presenza di immagine neuroradiologica di ernia espulsa o di frammenti erniari liberi;

2. presenza di importante deficit neurologico con alterata motilità dell’arto inferiore congruo alla patologia discale osservata.

Criteri di inclusione dei pazienti dal trattamento con O2.O3 terapia intradiscale cervicale: 

Presenza di cervicalgia o cervicobrachialgia resistente ai trattamenti conservativi protratti per almeno tre mesi.

 Criteri neurologici:

Positività ai segni di irritazione radicolare associata o meno a iperestesie o ipoestesie a distribuzione dermatomerica coerente.

Criteri Neuroradiologici (TAC/RMN):

Visualizzazione di ernia discale contenuta di aspetto” molle”, complicata o meno da patologia degenerativa dell’unità disco somatica. I criteri di esclusione sono identici a quelli lombari in più si escludono i pazienti con ernie con componenti calcifiche per cui è impossibile l’effetto “meccanico”dell’azione nucleolitica dell’ozono sul disco.

I risultati ottenuti nel trattamento della patologia discale e della lombosciatalgia mediante Ossigeno Ozono terapia variano a seconda delle diverse casistiche e della tecnica impiegata, tuttavia la percentuale di successo oscilla tra il 75% e il 90%.

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Il riposo a letto, tradizionalmente considerato uno dei cardini della terapia del dolore alla schiena, sembra invece di scarsa utilità in base agli studi più recenti.

Per i pazienti con i reperti tipici di ernia del disco, il valore del riposo a letto sembrerebbe maggiore. E’ chiaro però che una prolungata immobilizzazione apporta più svantaggi che benefici. Bisogna evitare di stare seduti, in quanto questa posizione aumenta il carico meccanico sul complesso anteriore della colonna vertebrale che comporta un aumento della pressione intradiscale. La posizione ortostatica, invece, tende a dirigere il carico sul complesso posteriore allentando la fatidica pressione discale.

Il primo interesse del paziente è l’attenuazione del dolore ed a questo scopo è opportuno prendere in considerazione la diminuzione immediata della pressione intradiscale realizzabile con il posizionamento di un corsetto in tela armata da mantenere anche durante il riposo notturno per almeno i primi 10 giorni. Ciò premesso, può risultare utile la somministrazione di antinfiammatori naturali tipo Arnica, Colocynthis, ecc. e solo qualora questi non abbiano sortito adeguato effetto antalgico sarà plausibile ricorrere a farmaci maggiori tra i quali sono efficaci sia il paracetamolo sia i FANS; nella scelta va tenuto presente che analgesici ed  antinfiammatori vanno somministrati per almeno una settimana e spesso la somministrazione sinergica con gli antinfiammatori naturali corona il risultato con l’attenuazione dei sintomi.

In caso di dolore sciatico molto accentuato, se i FANS non hanno ottenuto la remissione, si può provare un cortisonico per tre o quattro giorni.

I miorilassanti non sono più efficaci dei FANS nel trattamento della lombalgia acuta e il loro utilizzo in associazione non ha dimostrato alcun vantaggio. In oltre il 30 per cento dei pazienti che assumono miorilassanti sono stati riportati effetti collaterali, inclusa la sonnolenza e le cadute negli anziani.

I trattamenti fisici consigliati al paziente quali massaggi, diatermia, ultrasuoni, ionoforesi, laser transcutaneo, biofeedback e stimolazione nervosa transcutanea (TENS) non hanno in effetti un’efficacia provata nel trattamento della lombalgia acuta. Le infiltrazioni di trigger point nella schiena, delle faccette articolari, le iniezioni di steroidi, lidocaina od oppioidi nello spazio epidurale non hanno un’efficacia dimostrata nel trattamento del dolore acuto del rachide lombare. Anche le trazioni e l’uso di busti e tutori non sembrano efficaci nel trattamento della lombalgia acuta.

La manipolazione, definita come sollecitazione manuale della colonna mediante sistemi di leva nel trattamento della fase acuta, può temporaneamente diminuire il dolore e migliorare la funzionalità. La cura non deve superare le due settimane: nessuno studio ha dimostrato l’efficacia dell’uso prolungato della manipolazione per evitare le recidive.

L’esercizio fisico è una terapia comunemente utilizzata e spesso mal compresa. Anche in condizioni di ernia acuta l’inattività prolungata va evitata. Ai pazienti dovrebbe essere prescritto di cominciare a camminare il più presto possibile, concedendo eventualmente due giorni di riposo se il dolore è troppo forte. Entro la prima settimana il paziente dovrebbe essere istruito a camminare venti minuti ogni tre ore di posizione supina. Per evitare l’indebolimento dovuto all’inattività, sino a quando il malato non ritorna al lavoro, sono consigliabili esercizi di resistenza quali il camminare, la cyclette, il nuoto e persino la corsa leggera. Questi esercizi non sollecitano la schiena più della posizione seduta sul bordo del letto per un uguale periodo di tempo.

Un’altra modalità terapeutica che ha ricevuto molta attenzione è la cosiddetta scuola della schiena (low back school), utile soprattutto per chi svolge un lavoro manuale faticoso. In queste strutture i pazienti vengono educati alle tecniche corrette per stare seduti, in piedi e per alzarsi, e ricevono nozioni di biomeccanica del rachide e fisiopatologia del dolore. Chi riceve questo tipo di informazione ritorna al lavoro prima e in genere riduce l’incidenza delle lesioni alla schiena sul posto di lavoro.

Quando rivolgersi al chirurgo 

La presenza di un disco protruso alle indagini diagnostiche o di un dolore alla schiena senza segni neurologici non costituiscono un’indicazione adeguata per il trattamento chirurgico. Si può prendere in considerazione la decompressione di una radice nervosa quando vi sia un’ernia ben documentata da indagini diagnostiche, una sindrome dolorosa corrispondente, un deficit neurologico alla visita e una mancata risposta al trattamento conservativo e comunque l’ernia dovesse risultare migrata nel canale.

La terapia dell’ernia discale può essere conservativa oppure chirurgica

La terapia conservativa, che viene proposta in prima istanza, si avvale dell’uso di farmaci naturali e/o in sinergia con antidolorifici, antinfiammatori steroidei o non, e miorilassanti e del riposo a letto. Il trattamento chiropratico e/o osteopatico “specializzato” è spesso risolutivo, ma il criterio prognostico si basa essenzialmente sulla qualità tecnica dell’intervento. Una volta attenuato o scomparso il dolore, è utile un trattamento fisico con cicli di fisiokinesiterapia e nuoto, soprattutto per tonificare i muscoli paravertebrali. Altre metodiche terapeutiche incruente prevedono la magneto-terapia, gli ultrasuoni, l’elettrostimolazione transcutanea, etc.

Non tutti i soggetti traggono benefici duraturi dalla terapia conservativa e, nei casi refrattari, o con deficit neurologici progressivi, si deve pensare di ricorrere alla terapia chirurgica.

Le tecniche chirurgiche variano a seconda del livello dell’ernia

– Ernia del disco cervicale: la decompressione della radice e del midollo si attua mediante l’asportazione del disco intervertebrale e di eventuali osteofiti; l’approccio chirurgico si avvale di due vie d’accesso: quella anteriore secondo Cloward (discectomia anteriore) e quella posteriore (laminectomia associata o meno a foraminotomia);

– ernia del disco toracico: le tecniche chirurgiche prevedono la laminectomia, la costotransversectomia e l’approccio transtoracico;

– ernia del disco lombo-sacrale: l’approccio posteriore alla colonna lombo-sacrale impiega varie tecniche chirurgiche:

1. la microdiscectomia si avvale dell’uso del microscopio operatorio e viene attuata attraverso una limitata incisione chirurgica, mediante approccio interlaminare, cioè tra le due lamine ossee vertebrali, nel rispetto delle strutture osteoligamentose della colonna e dell'”ecologia” della radice;

2. la discectomia percutanea, che consiste nell’asportazione dell’ernia attraverso uno strumento-cannula che frammenta ed aspira, sotto controllo radioscopico, il materiale discale erniato;

3. la chemionucleolisi, cioè l’iniezione di un enzima proteolitico, la chimopapaina, nel disco lombare o lombosacrale, con conseguente digestione chimica del materiale erniato e decompressione della/e radice/i e del midollo. Casistiche ampie relative alle ultime due metodiche, che vanno per lo più riservate a protrusioni discali piuttosto che alle ernie vere e proprie, non hanno mostrato i risultati un tempo sperati.

La procedura chirurgica più comune per trattare un disco erniato acuto è la discectomia, efficace nel 60-80% dei casi. Dal 5 al 10%  dei pazienti richiede un altro intervento a causa di una recidiva o del mancato riconoscimento di una stenosi spinale. La discectomia microscopica permette una piccola incisione e meno dolore postoperatorio, ma ha un tasso più elevato di ricadute.

Comunque, la causa più comune di fallimento della chirurgia del disco è la scarsa selezione dei pazienti, che vengono inviati all’intervento per trattare dolori di schiena isolati, in assenza di anomalie neurologiche, anche quando la causa del dolore non è certa, oppure quando lo stato psicologico del malato non permette che scarsi risultati.

Vi sono infine metodi di decompressione indiretta della radice nervosa, oggi molto meno utilizzati, che impiegano la chemonucleolisi, l’iniezione di chimopapaina o di altri enzimi per sciogliere il disco.

Queste tecniche sono meno efficaci rispetto alla discectomia standard e danno complicazioni più rare ma più gravi, come mielite trasversa, reazioni allergiche e spasmo muscolare persistente.

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