E’ stato eseguito con successo dal Prof. Adolfo Panfili e la sua équipe, il primo intervento in Italia di chirurgia robotica vertebrale eseguito con il sistema robotico Renaissance™

L’ intervento e’ stato eseguito in data 30 Gennaio 2013

Si e’ trattato di una complessa e delicata discectomia endoscopica con stabilizzazione percutanea delle vertebre lombari agevolata dall’utilizzo del sistema robotico Renaissance™ prodotto dall’azienda israeliana Mazor Robotics Ltd e distribuito in Italia da AB medica spa.

L’intervento è stato eseguito dal Professor Panfili e dalla sua Equipe ( coadiuvato dal Prof Giovanni Carriere) presso la C.d.C. Ars Medica di Roma.

L’approccio endoscopico robotico evita di dover ricorrere alla chirurgia “a cielo aperto” per la decompressione e riparazione dei dischi danneggiati ed il corretto riposizionamento delle vertebre instabili, rispetto alle tecniche tradizionali, ha evidenti ed importanti vantaggi per il paziente che dopo l’intervento viene dimesso nel corso della giornata stessa con una semplice fascia lombare.

Il sistema robotico ad alta tecnologia per la chirurgia vertebrale Renaissance™ trasforma la chirurgia spinale tradizionale – per patologie tra le quali: scoliosi, dolore lombare cronico, fratture vertebrali, deformità della colonna, instabilità’ vertebrali – in una più precisa ed accurata procedura mini-invasiva.

Recenti studi scientifici stimano il livello di precisione attorno al 99,7 % rispetto al 90% della chirurgia tradizionale, riducendo inoltre del 56% l’impiego dei raggi X in sala operatoria, le complicanze intra e post-operatorie come danni permanenti ai nervi ed una notevole riduzione del dolore che si traduce in un più rapido e veloce ritorno alla normale vita quotidiana.

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In passato, i limiti della TC e della RM nella valutazione dell’eventuale compressione sulle radici o sul sacco durale, erano dettati dal fatto di essere entrambe eseguite senza carico. Per una valutazione, quindi, più vicina alla realtà può essere talora necessario ricorrere alla RM con Axial Loader. Questa tecnica consente di applicare, durante l’esame RM della colonna lombo-sacrale, un carico assiale; il dispositivo axial loader, utilizzato per la compressione, è costituito da un supporto rigido sul quale è posizionato il paziente che è bloccato superiormente a livello delle spalle. I piedi sono a contatto con la pedana che agisce comprimendo il paziente; la posizione del paziente è, dunque, supina e con gli arti inferiori estesi (senza il supporto per le gambe).

Il carico applicato dalla pedana è impostato dall’operatore e gestito da un computer che mantiene stabile la spinta durante l’indagine; il carico applicato deve essere pari al 65% del peso del paziente, così come indicato dal costruttore dell’apparecchiatura axial loader.

La tecnica d’esame prevede l’acquisizione delle immagini di routine per lo studio RM del rachide lombo-sacrale, più, dopo aver applicato il carico assiale, l’acquisizione di immagini sagittali e assiali T2 pesate (Fast-spin-echo). Si preferisce ripetere le immagini T2 pesate, anziché le immagini T1, per la loro maggiore risoluzione di contrasto nella valutazione del disco intersomatico. E’ necessario, dopo aver applicato il carico assiale e prima di acquisire le immagini, eseguire una nuova sequenza di centraggio poiché l’applicazione del carico comporta una modifica della posizione del paziente.

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Con il trascorrere del tempo, il corpo umano si disidrata progressivamente ed i dischi intervertebrali sono quelli che ne pagano lo scotto più immediato essendo costituiti prevalentemente di acqua. Quando ai fenomeni di tipo degenerativo si sommano posture scorrette, come quelle che si tengono ad una scrivania, per esempio, o in automobile, e non viene svolta un’idonea attività fisica, si creano delle condizioni di instabilità della colonna, che possono esitare in una erniazione del disco.

Se il disco scivola posteriormente verso il canale midollare (formato anteriormente dai corpi vertebrali, lateralmente dai peduncoli e posteriormente dalle lamine), questo può improntare il sacco durale, dal quale fuoriescono le radici nervose che vanno a costituire il nervo sciatico. Questo grosso nervo, il più grosso del nostro corpo, innerva l’arto inferiore, ed è questo il motivo per cui un insulto che ha origine a livello delle vertebre si ripercuote sulla gamba (sciatalgia): un dolore che a partenza dalla schiena si irradia all’inguine è però molto più probabilmente causato da una sindrome delle faccette articolari.

Tipologie di ernia discale 

Diversi sono i gradi di fuoriuscita del disco dalla propria sede: si va dalla protrusione, contenuta dal legamento longitudinale posteriore, che scorre lungo la parte posteriore dei corpi vertebrali, fino all’ernia vera e propria, quando cioè il disco intervertebrale è completamente fuori sede.

Le ernie si possono classificare in:

Ernia contenuta

E’ il tipo più frequente di ernia discale: nell’anello fibroso si formano ampie fissurazioni sia radiali che circonferenziali che raggiungono la superficie del disco. Il tessuto erniario si fa strada incuneandosi nelle fissurazioni, ma non perfora l’anulus ed in esso rimane contenuto.

Ernia espulsa

In questa varietà il tessuto erniario fuoriesce parzialmente o completamente dal disco, ma non migra spostandosi a distanza. Essa può, in base al percorso seguito, a sua volta distinguersi in:

– Sottolegamentosa, quando non perfora il legamento longitudinale posteriore;

– Translegamentosa, quando una parte di essa perfora il legamento senza superarlo e la restante parte rimane sottolegamentosa;

– Retrolegamentosa, l’ernia perfora il legamento e si libera nel canale senza migrare.

Ernia migrata

In questa condizione il frammento espulso migra a distanza dal disco di origine, più frequentemente in direzione caudale (in basso) o intraforaminale (nel forame di coniugazione dove fuoriesce il nervo e dove può verificarsi il conflitto con lo stesso).

E’ importante rammentare che non sempre la sintomatologia dell’ernia discale è proprorzionale alla reale entità del materiale erniato; possono verificarsi ernie di dimensioni ragguardevoli praticamente asintomatiche, nonostante gli importanti segni di impronta sul sacco durale e sulle radici nervose e, di contro, piccole protrusioni possono evocare intenso dolore spesso recalcitrante ai comuni farmaci analgesici/antinfiammatori.

Le immagini TAC ed RMN sono utilissime per contribuire a formulare diagnosi, ma è opportuno rammentare che non sono sempre inequivocabilmente attendibili poiché sono solo fotogrammi della reale situazione della sofferenza discale che può variare enormemente da una determinata posizione ad un’altra (di solito sdraiati e a riposo) e non è detto che un attimo dopo, sotto stress, la situazione non possa mutare.

Sintomatologia

Dolore nella posizione seduta prolungata, esasperato da piegamenti/estensioni/torsioni, che si attenua con la deambulazione;

– dolore spesso inabilitante;

– debolezza, intorpidimento e/o formicolio agli arti inferiori;

– diminuzione e/o perdita del tono sfinteriale (vescica-intestino).

Nella maggior parte dei casi i sintomi dolorosi dell’ernia del disco regrediscono con il semplice riposo a letto, terapia fisica, riabilitazione posturale e farmaci. Tuttavia, molti pazienti non sono così fortunati. Quando un disco è erniato, può generare compressione contro uno o più dei nervi spinali scatenando dolore, parestesie, intorpidimento ed astenia dal tratto lombare, lungo il decorso del nervo sciatico, dalle gambe fino ai piedi.

Vantaggi della Discectomia endoscopica

Il vantaggio principale di questa procedura endoscopica che si realizza in regime di Day Hospital ambulatoriale, oltre a quello di non richiedere alcuna ospedalizzazione, è l’ assoluta mancanza di aggressività chirurgica.

Un intervento sereno, tranquillo e senza dolori poiché nella procedura esecutiva non si realizzano interferenze su muscoli, ossa, articolazioni, rispetta l’anatomia strutturale dei tessuti in quanto non sono previste trazioni e pressioni sulle radici nervose.

Chirurgia low impact e meno traumatica in tutti i sensi: pertanto anche dal punto di vista psicologico.

Si ricorre ad una buona anestesia locale eventualmente approfondita da una blanda sedazione a base di Diprivan senza ricorrere alla fastidiosa intubazione, il che riduce rischi e disagi per il paziente.

In alcuni casi (specialmente quelli cronici) il Dott. Adolfo Panfili esegue la DE sotto l’anestesia generale con il controllo neurofisiologico dei potenziali evocati.

Dopo la sedazione e l’anestesia locale si procede all’introduzione di una microscopica guida di poco più di 2 mm. di diametro attraverso la cute e sotto l’ausilio dei raggi X si raggiunge il disco con una microsonda di appena 2 mm. appositamente progettata per l’aspirazione. Il disco viene così visualizzato con un endoscopio ed è risucchiato per circa 10 minuti. I più grandi frammenti del disco sono rimossi con un’apposita mini pinza anch’essa appositamente progettata. L’intera procedura ambulatoriale non richiede solitamente più di 20 – 30 minuti.

E’ importante sottolineare che viene rimossa soltanto la parte erniata del disco corrispondente a circa il 10% del disco, mentre il restante 90% viene lasciato intatto risparmiando significativamente l’altezza. Salvare la maggior parte del disco consente di prevenire nel tempo eventuali ulteriori danni strutturali sulla colonna, talora indotti da discectomie troppo demolitive.

Poiché l’unica microferita è quella necessaria per l’inserzione del piccolo artroscopio che passa attraverso i muscoli come un semplice ago, non vi può essere cicatrice chirurgica attorno alle radici nervose. Il paziente può iniziare facoltativamente un programma di esercizi facilitativi di back school che vengono prescritti addirittura lo stesso giorno della procedura. Il costo dell’intervento chirurgico è approssimativamente il 30% in meno rispetto alla procedura convenzionale.

La ricaduta in termini di tangibili vantaggi sulla medicina del lavoro è enorme ed il risparmio economico per impiegati, professionisti e datori di lavoro è conseguenza del minor tempo necessario per la fase riabilitativa.

A volte i pazienti con frammenti di ernie discali espulse nel canale spinale, come documentabile tramite Risonanza Magnetica, possono ugualmente trarre beneficio dalla procedura artroscopica. Di questi pazienti circa il 90% riferisce miglioramento della sintomatologia dolorosa. Il rimanente 10%, qualora non riscontrasse miglioramenti, dopo tre-sei settimane puo’ prendere in considerazione una micro-laminectomia e/o discectomia chirurgica, a seconda delle circostanze.

L’esecuzione della microdecompressione e/o discectomia spinale endoscopica prima della microchirurgia a cielo aperto non sembra avere alcun effetto dannoso.

Conclusioni 

– Disagio minimo (piccola ferita di puntura nella pelle);

– nessuna paralisi permanente o altre complicazioni neurologiche (soltanto 10-15% è rimosso);

– ospedalizzazione brevissima;

– veloce ritorno all’attività normale;

– significative riduzioni dei costi.

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